Báo cáo của NTSB cho biết Boeing đã biết về lỗi linh kiện liên quan đến vụ rơi máy bay chở hàng của UPS

• Vết nứt phát hiện trong kết cấu giá treo động cơ của máy bay chở hàng UPS MD-11F bị rơi ở Kentucky được xác định là một lỗi mà Boeing đã nhận biết từ 15 năm trước trên các dòng máy bay tương tự
• NTSB (Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia Mỹ) cho biết vết nứt mỏi ở bộ phận gắn động cơ có liên quan đến nguyên nhân tai nạn, đồng thời nêu rõ Boeing trước đây đã xác nhận bốn trường hợp hỏng của cùng linh kiện này
• Năm 2011, Boeing đã gửi “service letter” cho các hãng khai thác để khuyến nghị kiểm tra trực quan mỗi 5 năm và thông báo về cụm ổ trục đã được sửa đổi, nhưng không chỉ định đây là biện pháp bắt buộc
• Các chuyên gia an toàn hàng không chỉ trích đánh giá của Boeing khi không xem lỗi ở kết cấu then chốt dùng để gắn động cơ vào cánh là vấn đề an toàn
• Vụ việc này một lần nữa làm nổi bật vấn đề niềm tin đối với toàn bộ hệ thống quản lý an toàn của Boeing gần đây, bao gồm lỗi của 737 Max và tranh cãi về kiểm soát chất lượng

---

Vụ rơi máy bay chở hàng UPS và lỗi mà Boeing đã biết từ trước

• Máy bay chở hàng MD-11F của UPS đang cất cánh tại sân bay Louisville, Kentucky, đã rơi sau khi động cơ tách khỏi cánh, khiến 15 người thiệt mạng gồm 3 thành viên tổ bay và 12 người dưới mặt đất
  • Chiếc máy bay đã rời đường băng trong chốc lát nhưng nhanh chóng mất kiểm soát và rơi xuống khu công nghiệp
• Theo kết quả điều tra của NTSB, vết nứt phát hiện trong cụm giá treo động cơ cũng từng xuất hiện trên nhiều máy bay khác trước đây
  • Boeing đã biết về lỗi này từ 15 năm trước và khi đó kết luận rằng “không ảnh hưởng đến an toàn bay”

Phản ứng trước đây của Boeing và khuyến nghị kiểm tra

• Năm 2011, Boeing đã gửi “service letter” cho các hãng khai thác để thông báo về lỗi này và khuyến nghị kiểm tra trực quan mỗi 5 năm
  • Hãng cũng hướng dẫn thay đổi quy trình kiểm tra trong tài liệu bảo dưỡng máy bay và khả năng áp dụng cụm ổ trục đã được sửa đổi
  • Tuy nhiên, biện pháp này vẫn chỉ là khuyến nghị không có tính bắt buộc pháp lý
• NTSB chỉ ra rằng vết nứt trong vụ tai nạn lần này là hư hỏng do ứng suất lặp lại (fatigue)

Đánh giá và chỉ trích từ chuyên gia

• Cựu điều tra viên tai nạn hàng không Tim Atkinson nhận định báo cáo lần này là “gây sốc”
  • Ông nhấn mạnh kết cấu này không phải chi tiết trang trí đơn thuần mà là linh kiện cốt lõi chịu lực đẩy và lực cản của động cơ
  • Ông chỉ trích việc Boeing không xem hỏng hóc ở linh kiện này là vấn đề an toàn là “phi lý”

Những tranh cãi an toàn gần đây của Boeing

• Trong những năm gần đây, Boeing liên tục bị chỉ trích vì quy trình nội bộ và các vấn đề kiểm soát chất lượng
  • Phần mềm lỗi trên dòng 737 Max đã gây ra hai vụ tai nạn vào năm 2018 và 2019, khiến tổng cộng 346 người thiệt mạng
  • Năm 2024, đã xảy ra sự cố tấm cửa trên một máy bay 737 Max mới rơi ra ngay sau khi cất cánh
• Vụ việc lần này tiếp tục làm lung lay niềm tin vào văn hóa an toàn và hệ thống kiểm soát chất lượng của Boeing

Tiến trình điều tra và lập trường của Boeing

• Cuộc điều tra của NTSB vẫn đang tiếp tục, và kết luận cuối cùng về nguyên nhân tai nạn vẫn chưa được công bố
• Boeing cho biết trong một tuyên bố rằng họ “đang hợp tác với cuộc điều tra và xin gửi lời chia buồn sâu sắc tới gia đình các nạn nhân”
• Trước khi báo cáo cuối cùng được công bố, phạm vi trách nhiệm của Boeing và mối liên hệ trực tiếp của lỗi kết cấu vẫn chưa được xác định

[GN⁺]

Ý kiến Hacker News

• Đọc báo cáo NTSB thực tế, lần nào cũng lại phải thán phục chuyên môn của NTSB
  Thật đáng kinh ngạc khi họ bắt đầu từ một dải mảnh vỡ dài 3000 feet mà cuối cùng lần ra được đến tận “vết nứt ứng suất vi mô trên vòng đua ổ bi phía trước của phần tử bi trong cụm ổ bi cầu của wing clevis tại bulkhead giá đỡ phía sau pylon bên trái”

  • Tôi cũng luôn ấn tượng với các báo cáo của NTSB
    Đặc biệt, tôi thấy câu trích trong báo cáo vụ tai nạn door plug của Alaska Airlines rất đáng nhớ
    Đó là đoạn chỉ ra rằng nguyên nhân gốc rễ của tai nạn là Boeing đã không tuân thủ đúng quy trình lắp ráp lại linh kiện do thiếu đào tạo và giám sát đối với lực lượng sản xuất
  • Nói công bằng thì trên các diễn đàn hàng không như x avh, cũng có một số người đoán ra nguyên nhân khá sớm

• Tôi nghĩ tiêu đề bài báo đã bỏ sót phần quan trọng
  Boeing đã biết về lỗi này, và vào năm 2011 họ đã gửi thư liên quan cho các hãng hàng không

  • Đúng, nhưng khi đó Boeing nói rằng đây “không phải là điều kiện ảnh hưởng đến an toàn bay”
    Phần này có vẻ là một vùng xám khá lớn
  • Để tham khảo thêm, MD-11 vốn là mẫu máy bay do McDonnell Douglas thiết kế và chế tạo từ năm 1991
    Năm 1979 ở Chicago cũng từng có một chiếc DC-10 rơi theo cách tương tự, nên gốc rễ của vấn đề có thể đã ngược về khá xa
  • Điểm mấu chốt là họ đã biết về khuyết tật đó
    Phán đoán của họ có thể đã sai, nhưng đây không phải là che giấu hay bê bối
    Đôi khi kỹ sư cũng có thể sai

• Có vẻ như có người đã quên mất quản trị rủi ro trong công nghệ
  Không tồn tại công nghệ hoàn hảo, và mọi hệ thống đều có khuyết tật
  Vì vậy chúng ta đánh giá chi phí vòng đời của khuyết tật và thực hiện biện pháp giảm thiểu rủi ro hiệu quả về chi phí
  Ví dụ, lưu trữ dự phòng là lựa chọn hiệu quả hơn nhiều so với thiết bị lưu trữ độ tin cậy siêu cao

  • Có nhắc tới việc DC-10, tiền thân của mẫu máy bay này, cũng đã bị cho nghỉ hưu vì vấn đề tương tự
  • Nhưng Boeing là công ty có tiền sử che giấu lỗi sản phẩm
    “Vết nứt không lường trước được” và “khuyết tật đã biết nhưng bị bỏ mặc” là hai chuyện hoàn toàn khác nhau
    Trường hợp sau về bản chất là đẩy mạng sống con người vào rủi ro để tiết kiệm chi phí
  • Tôi không rõ ai là người đã quên điều đó
    “Xui thì chịu thôi” không phải là phương pháp đánh giá rủi ro được công nhận

• Tôi nhớ ngay sau tai nạn, rất nhiều người đã đổ lỗi cho đội bảo dưỡng nước ngoài
  Nhưng tai nạn lần này có thể liên quan đến bảo dưỡng, cũng có thể không
  Bộ phận có vấn đề ở vị trí gần như không thể kiểm tra bằng mắt thường
  Ngay cả dùng nội soi cũng khó phát hiện vết nứt, và khi bắt đầu nhìn thấy được thì thực ra đã quá muộn
  Muốn tiếp cận nó phải tháo rời phần lớn cánh máy bay

  • Vụ MCAS trước đây cũng vậy
    Đã từng có kiểu lập luận thân Boeing rằng “nếu là phi công Mỹ thì đã không sao”

• Tôi lo rằng trong bầu không khí chính trị hiện nay, mọi thứ đều bị chính trị hóa
  Không ai biết Boeing có hối lộ để báo cáo có lợi cho mình hay vì từ chối mà nhận kết luận khắc nghiệt hơn hay không
  Ảnh hưởng của tham nhũng trong toàn xã hội đã quá lớn, khiến người ta khó mà hoàn toàn tin vào kết quả điều tra

• Tôi nghĩ các nhà sản xuất hẳn biết khá nhiều về các khuyết tật của những linh kiện họ làm ra

  • Nhưng tôi hy vọng họ không giảm nhẹ hoặc phớt lờ rủi ro như Boeing
    Nhất là với các linh kiện quan trọng thì lại càng không nên
  • Nếu quảng bá một cụm lắp ráp phức tạp là phù hợp cho một mục đích cụ thể, thì phải hiểu đủ rõ nó có thể hỏng theo những cách nào

• Tôi rất tò mò Boeing dựa vào đâu để kết luận rằng có thể bỏ qua hư hại ở một bộ phận chịu tải
  Chẳng lẽ là kiểu lập luận “50 năm không có vấn đề thì sau này chắc cũng ổn”?

  • Kiểu đánh giá này thường xuất phát từ sự phức tạp của các ràng buộc thiết kế
    Khi cố đáp ứng một số điều kiện, đôi khi những phần khác lại trở nên quá mức chắc chắn
    Ví dụ, trong thiết kế vỏ ổ bi hoặc hộp số, vì lý do kết cấu mà đôi khi xuất hiện độ bền dư thừa
    Cũng có trường hợp người ta chọn kiểu ‘thiết kế dư thừa cho chắc ăn’ đơn giản để giảm chi phí QA và thử nghiệm
    Sự cân bằng này cần được cân nhắc cùng với sản lượng, chi phí, độ phức tạp quy trình, v.v.
  • Thậm chí còn có kiểu đùa rằng “máy bay có hai cánh mà, chắc ổn thôi?”

• Tôi đã xem trực tiếp tài liệu chính thức của NTSB

  • Tôi thích vì tài liệu này rõ ràng và thẳng thắn hơn rất nhiều so với đa số video giải thích trên YouTube

• Chia sẻ liên kết thay thế để vượt paywall

• Mỗi lần thấy tin về những tai nạn như thế này, tôi lại nhớ đến một cảnh trong phim Fight Club