NTSB chỉ trích Boeing vì không cung cấp thông tin then chốt về door plug của chiếc 737 MAX 9 của Alaska

• Đã hơn hai tháng kể từ vụ tấm door plug trên chiếc 737 Max 9 của Alaska Airlines bị bung ra, nhưng NTSB chỉ trích Boeing vẫn chưa cung cấp thông tin then chốt cần thiết để xác định nguyên nhân
• Cuộc điều tra sơ bộ cho thấy khi máy bay rời nhà máy Boeing, 4 bu lông dùng để cố định door plug đã bị thiếu, và có dấu hiệu cho thấy tấm này từng được mở ra để sửa đinh tán trong quá trình lắp ráp
• Các điều tra viên đã thu hẹp thời điểm làm việc xuống còn hai ngày vào giữa tháng 9 thông qua email và tin nhắn văn bản, nhưng Boeing trả lời rằng không tìm thấy tài liệu xác nhận ai đã làm việc đó và làm khi nào
• Boeing bác lại rằng họ đã hợp tác tích cực và minh bạch với cuộc điều tra của NTSB, đồng thời cho biết theo yêu cầu gần đây họ đã cung cấp danh sách đầy đủ của toàn bộ nhóm phụ trách cửa 737
• Nếu các tài liệu thực sự không tồn tại, nghi vấn về toàn bộ hệ thống đảm bảo chất lượng, kiểm soát chất lượng và quản lý an toàn của Boeing sẽ càng lớn, và FAA cũng yêu cầu hãng nộp kế hoạch cải thiện trước cuối tháng 5

---

Thông tin về công việc liên quan đến door plug mà NTSB yêu cầu

• Đã hơn hai tháng kể từ khi tấm door plug trên chiếc 737 Max 9 của Alaska Airlines rơi khỏi máy bay khi đang bay, nhưng NTSB cho biết họ vẫn chưa nhận được từ Boeing những thông tin cần thiết để xác định nguyên nhân vụ việc
• Chủ tịch NTSB Jennifer Homendy phát biểu tại phiên điều trần của Ủy ban Thương mại Thượng viện rằng Boeing chưa xác định ai là người chịu trách nhiệm vì đã không lắp lại đúng cách door plug tại nhà máy gần Seattle
• Homendy nói: “Việc sau hai tháng mà họ vẫn không có thông tin đó là điều vô lý”

Báo cáo sơ bộ cho thấy lỗi trong quá trình lắp ráp

• Báo cáo sơ bộ của NTSB công bố tháng trước kết luận rằng khi máy bay rời nhà máy Boeing, 4 bu lông then chốt dùng để cố định door plug đã không còn
• Cũng xác nhận rằng trong quá trình lắp ráp máy bay, door plug đã từng được mở ra một lần để sửa các đinh tán khoan sai trên thân máy bay
• Tuy nhiên, NTSB vẫn chưa xác định được ai đã mở và đóng door plug

Tình trạng không xác định được người làm việc và tài liệu liên quan

• Homendy nói với Ủy ban Thương mại Thượng viện rằng Boeing đã không cung cấp tài liệu và thông tin mà NTSB yêu cầu nhiều lần
• Khi Thượng nghị sĩ Ted Cruz hỏi liệu điều đó có nghĩa là sau hai tháng họ vẫn không biết thực sự ai đã mở door plug hay không, Homendy trả lời: “Đúng vậy. Không phải vì chúng tôi không nỗ lực”
• Các điều tra viên đã xem xét email và tin nhắn văn bản, và cho rằng công việc liên quan đến door plug diễn ra trong hai ngày vào giữa tháng 9
• NTSB đã yêu cầu các tài liệu để xác nhận thời điểm làm việc và người thực hiện, nhưng theo Homendy, Boeing trả lời rằng họ “không tìm thấy”
• NTSB cũng yêu cầu tên của 25 nhân viên Boeing thuộc nhóm mở và đóng door plug, nhưng Homendy cho biết Boeing vẫn chưa cung cấp danh sách đó

Phản bác của Boeing và sức ép từ Quốc hội

• Trong tuyên bố qua email gửi tới NPR, người phát ngôn của Boeing Connor Greenwood cho biết kể từ ngay sau sự cố Alaska Airlines Flight 1282, công ty đã hợp tác tích cực và minh bạch để hỗ trợ đầy đủ cho cuộc điều tra của NTSB
• Greenwood nói rằng từ giai đoạn đầu điều tra, Boeing đã cung cấp cho NTSB tên của các nhân viên Boeing và chuyên gia về cửa mà hãng cho là có thể nắm thông tin liên quan, đồng thời theo yêu cầu gần đây cũng đã cung cấp danh sách đầy đủ của toàn bộ nhóm phụ trách cửa 737
• Tại phiên điều trần ở Thượng viện, các nghị sĩ từ cả hai đảng đều bày tỏ sự không hài lòng với cách phản ứng của Boeing
  • Chủ tịch Ủy ban Thương mại Thượng viện Maria Cantwell nói rằng mức độ hợp tác thiếu đầy đủ của Boeing đã “vượt quá mức đáng thất vọng”
  • Thượng nghị sĩ Ted Cruz nói rằng phản ứng của Boeing đối với các điều tra viên là “không thể chấp nhận được”
  • Cruz yêu cầu NTSB báo cáo trong vòng 1 tuần liệu Boeing có đồng ý chia sẻ các tên tuổi và tài liệu được yêu cầu hay không
• Các thành viên ủy ban vẫn chưa quên việc sau hai vụ rơi 737 Max 8 vào năm 2018 và 2019 khiến 346 người thiệt mạng, Boeing ban đầu đã né tránh trách nhiệm

Sự thiếu vắng hồ sơ làm dấy lên nghi vấn về kiểm soát chất lượng

• Homendy nói rằng cũng có khả năng các hồ sơ mà NTSB đang tìm kiếm vốn dĩ không tồn tại
• Nếu không có hồ sơ, điều đó sẽ làm dấy lên nghi vấn nghiêm trọng về thực hành kiểm soát chất lượng của Boeing
• Homendy cho biết bà được nghe rằng Boeing có quy trình lưu giữ tài liệu về thời điểm công việc được thực hiện cũng như thời điểm door plug được mở, đóng hoặc tháo ra, nhưng NTSB chưa thể xác nhận điều đó
• Việc thiếu thông tin này sẽ làm gia tăng lo ngại về đảm bảo chất lượng, kiểm soát chất lượng và hệ thống quản lý an toàn bên trong Boeing
• Boeing cũng thừa nhận rằng các tài liệu mà NTSB tìm kiếm có thể không tồn tại
  • Greenwood nói rằng nếu việc tháo door plug không được ghi lại thành tài liệu thì cũng sẽ không có tài liệu để chia sẻ
  • Boeing cho biết sẽ tiếp tục hợp tác hoàn toàn minh bạch với cuộc điều tra của NTSB
• FAA cũng đang lo ngại về các vấn đề kiểm soát chất lượng mang tính hệ thống tại Boeing và các nhà cung cấp của hãng, đồng thời yêu cầu Boeing đưa ra kế hoạch khắc phục trước cuối tháng 5

[GN⁺]

Các ý kiến trên Hacker News

• Báo cáo tố giác ban đầu chứa bối cảnh đáng kể: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
  Báo cáo này đã nêu ra khả năng các bu-lông không được lắp lại và vấn đề ghi chép tài liệu trước cả FAA. Theo nội dung tố giác, việc tháo door plug không được lưu trong CMES, hệ thống hồ sơ chính thức, nhưng trong SAT, hệ thống không chính thức, thậm chí đã có thảo luận về việc có nên tạo hồ sơ chính thức hay không, và Boeing kết luận rằng có thể thực hiện công việc mà không cần hồ sơ chính thức trong CMES.
  Theo thảo luận trên SAT, dù đều là tháo các bu-lông trọng yếu về an toàn, nếu coi công việc là “mở” chứ không phải “tháo”, thì không cần hồ sơ “tháo” chính thức. FAA buộc phải đặt vấn đề với toàn bộ hệ thống đã cho phép công nhân nhà máy thực hiện công việc trọng yếu về an toàn mà không có tài liệu chính thức, tiêu chuẩn hay giám sát, và sẽ muốn tìm hiểu hệ thống đó thực tế được hiểu và hình thành như thế nào tại hiện trường. Có vẻ Boeing đã cố giới hạn phạm vi phỏng vấn chỉ ở những người trực tiếp liên quan đến công việc trên chiếc máy bay gặp sự cố của Alaska Air, nên FAA đang phản ứng mạnh

  • Quy trình lách luật đó là mức tôi chưa từng thấy. Ở một nơi hợp lý, việc như thế sẽ được theo dõi như một điểm không phù hợp của lệnh công việc đó và được bộ phận chất lượng xem xét, phê duyệt.
    Nếu chưa có hướng dẫn công việc, phải tạo hướng dẫn dùng một lần và được xem xét, phê duyệt trước khi làm. Ngay từ đầu, ý tưởng để một cuộc thảo luận không chính thức quyết định có cần lập tài liệu hay không đã là chuyện đáng bị kỷ luật nặng, và với FAA cũng sẽ là một phát hiện kiểm toán nghiêm trọng. Boeing có vẻ đang ở thế khó
  • Thật khó hiểu khi họ bàn rất lâu về việc có ghi vào CMES hay không, nhưng lại không nhớ việc quan trọng nhất, tức là siết bu-lông cho đúng.
    Trông gần như là mọi người đã quên mất công việc của mình là gì

• Có vẻ Boeing có thể không có các tài liệu mà NTSB yêu cầu: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
  Dù vậy Boeing từng nói rằng họ lưu giữ những tài liệu như thế. Có thể họ không muốn thừa nhận vì lý do pháp lý, hoặc nhiều tài liệu mà họ nói là phải có thực ra lại không tồn tại

  • Nhìn từ góc độ luật sư, đây là chiến lược pháp lý tệ.
    Trong kiện tụng, họ sẽ bị yêu cầu nộp tài liệu, và sẽ lộ ra rằng tài liệu đó không tồn tại dù lẽ ra phải có. Khi đó họ sẽ bị kiện tụng, dư luận và cơ quan quản lý cùng đánh tơi tả; thái độ ác ý và hiếu chiến sẽ khiến chu kỳ tin tức kéo dài hơn, và khi chuyện không có tài liệu bị lộ, sự việc có thể bùng lên lớn hơn.
    Cuối cùng họ sẽ bị buộc phải dàn xếp với chi phí rất đắt, và vì đã tỏ ra hiếu chiến nên khả năng cao quy định quản lý cũng sẽ bị siết chặt hơn nhiều. Ngược lại, dù là nhà thầu phụ giở trò hay là vấn đề của chính Boeing, nếu thừa nhận rằng những tài liệu không thể thiếu lại không có, thì khó tránh khỏi một thỏa thuận dàn xếp tốn kém, nhưng vì đã thừa nhận thất bại, họ sẽ trông giống một công ty vụng về hơn là một công ty ác ý, và mức độ siết quản lý cũng có thể nhẹ hơn trường hợp đầu. Giá trị kỳ vọng của chiến lược thứ nhất thấp hơn nhiều so với chiến lược thứ hai; Boeing không thể ngăn thất bại hay chỉ trích, chỉ có thể cố giảm chi phí
  • Có thể đây là nội dung đã có trong bài.
    Boeing cũng thừa nhận khả năng tài liệu mà NTSB tìm kiếm không tồn tại, và Greenwood nói rằng “nếu việc tháo door plug không được lập tài liệu, thì cũng không có tài liệu để chia sẻ”. Nếu vậy, NTSB phải quy trách nhiệm cho việc hệ thống hồ sơ dùng để truy vết những sự kiện như thế này đã không hoạt động
  • Một bài blog suy đoán của người trong cuộc về sự cố sản xuất về cơ bản cũng nói điều tương tự. Nội dung là các nhà thầu phụ hoặc quản lý đã lợi dụng một lỗ hổng để tránh cách ghi hồ sơ công việc vốn sẽ kích hoạt các bước xem xét bắt buộc.
    Từ đó đi đến “hoàn toàn không được ghi lại” không phải là bước nhảy lớn, và rất dễ tiếp tục thành “nhiều thứ khác cũng không được ghi lại”. Boeing có vẻ thật sự đang gặp rắc rối lớn
  • Homendy trả lời: “Đúng vậy, thưa nghị sĩ. Chúng tôi không biết”, và cũng nói “Không phải là chúng tôi chưa thử”.
    Nói thẳng ra là họ công khai nói rằng họ không biết
  • Nếu đúng thì khá nghiêm trọng. Tối thiểu nhất phải có nhật ký kiểm toán

• Có vẻ ban đầu NTSB hỏi “các ông có biết ai đã làm không?”, Boeing trả lời “không biết”, rồi sau đó hai bên xung đột về việc Boeing có cung cấp tên của ít nhất nhóm nhân viên có thể đã phụ trách công việc đó hay không.
  Các điều tra viên cũng đang tìm tên của 25 nhân viên Boeing thuộc nhóm mở và đóng door plug, nhưng theo Homendy, họ vẫn chưa nhận được. Boeing nói họ ban đầu đã cung cấp tên các nhân viên như chuyên gia về cửa, những người được cho là có thông tin liên quan, và theo yêu cầu gần đây, cũng đã cung cấp danh sách đầy đủ của đội cửa 737.
  Có vẻ NTSB muốn phỏng vấn cả đội để xác minh lời khai. Liệu họ có nhớ ai đã làm gì từ lâu như vậy hay không thì còn là dấu hỏi, nhưng cũng có thể NTSB đang tìm thêm bằng chứng cho thấy chuyện này diễn ra thường lệ. Dù hiện đã có vẻ khá rõ rồi

  • Có lẽ họ quan tâm nhiều hơn đến quy trình và cấu trúc đã khiến plug door có thể rơi ra.
    Cách tốt nhất để tìm vấn đề là nói chuyện với những người xử lý quy trình đó hằng ngày, đặc biệt là các tài liệu về door plug và chiếc máy bay liên quan
  • Theo tôi nhớ, chiếc máy bay đó được sản xuất mùa hè năm ngoái

• Thỏa thuận hoãn truy tố ký với Boeing đã hết hạn ngay sau khi cánh cửa bị thổi bay.
  Sau đó tôi thấy tin DoJ đang điều tra xem hành vi của Boeing có vi phạm thỏa thuận đó hay không. Trong bối cảnh có một thỏa thuận như vậy, việc cản trở NTSB là thái độ khá ngạo mạn

• Boeing, Apple và một vài công ty khác đang lạc lối. Có vẻ họ không còn quan tâm đến khách hàng nữa, và làm mọi thứ có thể để kiếm thêm vài đồng, kể cả đặt mạng sống khách hàng vào nguy hiểm

  • Các tập đoàn lớn vốn dĩ lúc nào cũng vận hành kiểu này. Vì vậy giải pháp “mong họ hành xử tử tế” hầu như không hiệu quả. Nếu muốn doanh nghiệp hành xử đúng đắn thì phải quản lý bằng quy định.
    Dù vậy cũng có một phần giải pháp từ thị trường. Nếu một công ty hành xử đủ tệ hoặc vận hành đủ bê bối, nhiều quỹ sẽ không thể mua cổ phiếu của họ. Tuy nhiên ngưỡng này khá thấp. Boeing giờ đã bê bối đến mức dường như không còn khả năng làm máy bay một cách ổn định nữa, vậy mà điểm ESG vẫn là 40. Điểm đó là tệ, và còn tệ hơn các nhà sản xuất máy bay lớn khác, nhưng chưa đủ để khiến họ trở thành mức không thể đụng tới
  • Dù vậy, iPhone không chở hàng trăm người rồi rơi từ trên trời xuống. Tôi hầu như không có ý định bênh Apple, nhưng ở đây có vẻ không liên quan lắm
  • Tôi không hiểu Apple đã đặt mạng sống khách hàng vào nguy hiểm như thế nào

• Nếu ý là không có hồ sơ quy trình cho công việc trên thân máy bay, thì chuyện này nghiêm trọng hơn tưởng tượng

  • Đúng, nhưng nhìn chung đây có vẻ gần với nguyên nhân gây ra vấn đề. Tức là do tài liệu hóa kém nên ngay từ đầu các bu lông có thể đã không được lắp lại.
    Các nguồn khiếu nại tố giác ẩn danh cũng đã nói đây là vấn đề tài liệu hóa quy trình từ trước khi NTSB xem xét đúng vấn đề này
  • Đúng là điều có thể dự đoán. Tài liệu hóa là kẻ thù lớn nhất của gian lận doanh nghiệp.
    Vì nếu định phạm tội và giết người, thì dù việc không có hồ sơ tự nó bộc lộ sự bất tài, vẫn tốt hơn nhiều so với để lại hồ sơ về sự bất tài. Nếu có nhật ký chính thức về vấn đề, người ta có thể biết vấn đề ăn sâu và nghiêm trọng đến mức nào. Không có tài liệu nghĩa là có vấn đề, nhưng nó cho phép che giấu độ sâu của vấn đề đó. Ví dụ, sẽ không thể biết có bao nhiêu nút bịt cửa khác đã xuất xưởng mà không có bu lông

• Muốn khiến Boeing chú ý thì cuối cùng phải làm một việc: đình chỉ khai thác máy bay

  • Không, nên bãi nhiệm toàn bộ hội đồng quản trị và cấm họ không bao giờ được vào hội đồng quản trị của công ty đại chúng nữa
  • Cho dừng bay để thỏa mãn sự trả đũa là chuyện nhỏ nhặt và tạo tiền lệ xấu. Việc có đủ điều kiện khai thác hay không nên để cơ quan quản lý quyết định.
    Tôi nghĩ giới chính trị nên cân nhắc tách mảng hàng không dân dụng và mảng quốc phòng của Boeing
  • Cái giá duy nhất có ý nghĩa với các lãnh đạo là tịch thu tài sản và án tù
  • NTSB không thể làm điều đó, họ chỉ có thể đưa ra khuyến nghị để FAA thực thi hoặc phớt lờ.
    Có thể các lãnh đạo Boeing tin rằng những người quen của họ ở FAA sẽ không làm điều gì cực đoan như vậy trong một thời gian. Vì không thể để Boeing, một nhà cung cấp quốc phòng lớn của Mỹ, sụp đổ được
  • Nên phạt 100% tài sản ròng đối với hội đồng quản trị và ban lãnh đạo cấp cao có liên quan đến sự tắc trách cố ý gây thiệt hại cho công chúng

• Hậu quả nghiêm khắc ở đây nằm ở đâu?
  Một công ty vi phạm pháp luật trong tình huống liên quan đến tính mạng thì đương nhiên phải trả giá chứ không phải sao

  • Không rõ bạn hỏi thật lòng, hay đang muốn chỉ ra rằng trên thực tế hệ thống này không vận hành như vậy.
    Nếu là vế trước, thì thực tế không vận hành như vậy

• Nếu mọi hành khách đều từ chối mua ghế trên máy bay Boeing thì đó có thể là một giải pháp dễ dàng. Nếu thật sự tin rằng công ty đã làm sai và đã xem nhẹ quy trình an toàn, thì có vẻ câu trả lời đơn giản là không ủng hộ hoạt động kinh doanh đó

  • Có lẽ bạn viết nhầm “dễ dàng” thay vì giả định.
    Boeing sản xuất khoảng 60% máy bay phản lực cỡ lớn ở Mỹ, và đối thủ cạnh tranh duy nhất thì đang tồn đọng đơn hàng khoảng 10 năm. Để mọi người làm theo kế hoạch đó, khoảng 60% chuyến bay trong 5–10 năm tới sẽ phải bị hủy, đồng thời các hãng hàng không sẽ phải thay 50–100% đội bay đang khai thác bằng máy bay mới rất đắt, nên họ rất có thể phá sản.
    Kết luận là về thực tế thì không thể thử làm được. Tôi nói vậy với tư cách là người rất thất vọng trước những quyết định tệ hại của Boeing, chứ không phải để bênh Boeing
  • Yêu cầu người tiêu dùng đánh sập một doanh nghiệp độc quyền được chính phủ hậu thuẫn là một trò đùa tàn nhẫn
  • Phần lớn hành khách không quan tâm đến vấn đề này. Tôi bay thường xuyên, có nền tảng về kỹ thuật hàng không vũ trụ và huấn luyện phi công, nhưng từ góc nhìn hành khách thì chính tôi cũng gần như không bận tâm.
    Đòn bẩy nằm ở cơ quan quản lý và các hãng hàng không. Liên hệ với nghị sĩ dân cử có ý nghĩa hơn vài bậc so với than phiền với nhân viên ở cổng lên máy bay hoặc âm thầm đặt lại chuyến. Theo tôi nghe được thì những liên hệ như vậy cũng gần như không có
  • Chỉ cần các trang đặt vé lớn cung cấp rõ ràng bộ lọc Airbus là tôi cũng hài lòng.
    Không phải ai cũng dùng, nhưng với những người quan tâm thì sẽ rất hữu ích

• Khoan đã, tôi hơi rối. Theo báo cáo sơ bộ, Spirit đã tháo nút bịt cửa để sửa các đinh tán bị hỏng, và có vẻ tại thời điểm lập báo cáo sơ bộ, NTSB cũng đã có tài liệu chứng minh điều này.
  Báo cáo viết rằng “theo hồ sơ, các đinh tán đã được thay thế theo yêu cầu kỹ thuật trong lệnh không phù hợp 145-8987-RSHK-1296-002NC do nhân sự Spirit AeroSystems hoàn tất vào ngày 19/9/2023”. Vậy tại sao NTSB lại đang tìm các nhân viên Boeing?

  • Đoạn đó nói tiếp rằng tài liệu ảnh nhận từ Boeing cho thấy bằng chứng nút bịt MED bên trái đang đóng mà không có phần cứng cố định tại ba vị trí có thể nhìn thấy.
    Hình ảnh này được đính kèm trong tin nhắn văn bản giữa các thành viên đội Boeing vào ngày 19/9/2023, và những nhân viên Boeing này đang thảo luận việc khôi phục bên trong sau khi hoàn tất làm lại đinh tán trong ca 2 ngày hôm đó. Thứ nhất, vì Boeing là bên lưu giữ hồ sơ nên phải hỏi Boeing; thứ hai, vì nhân viên Boeing đã làm việc trên chiếc máy bay đó tại cơ sở của Boeing.
    Việc không có hồ sơ cho thấy bu lông đã được siết tất nhiên phù hợp với khả năng trên thực tế chúng không được siết. Nhưng cũng không có hồ sơ nào cho thấy nút bịt đã được mở hoặc đóng, trong khi trên thực tế nó đã được mở rồi đóng lại