- Giữa những tranh cãi về an toàn đã tích tụ từ trước vụ nút cửa trên chiếc Alaska Airlines 737 Max 9 bung ra ngày 5/1, một hội đồng chuyên gia của FAA đã chỉ ra khiếm khuyết trong văn hóa an toàn của Boeing trong báo cáo dài 50 trang
- Hội đồng cho rằng nhiều nhân viên Boeing chưa hiểu đầy đủ các khái niệm just culture và reporting culture, tạo ra khoảng trống trong nhận thức cơ bản về việc xử lý các mối lo ngại an toàn
- Trên toàn bộ các bộ phận kinh doanh, chưa xác nhận được kênh và quy trình báo cáo an toàn nhất quán, dẫn đến cấu trúc khiến nhân viên bối rối không biết nên dùng hệ thống nào và khi nào
- Sự thiếu rõ ràng này dẫn đến nguy cơ khiến nhân viên không báo cáo những vấn đề mà họ cho là vấn đề an toàn
- Boeing vẫn chưa hoàn tất lộ trình triển khai ODA và SMS, còn FAA yêu cầu kế hoạch thực thi dựa trên các mốc cho từng khuyến nghị và chia sẻ kết quả
Báo cáo của FAA chỉ ra vấn đề văn hóa an toàn của Boeing
- Trong báo cáo dài 50 trang công bố hôm thứ Hai, FAA đã chỉ ra khiếm khuyết trong văn hóa an toàn của Boeing
- Đánh giá này được đưa ra sau nhiều vấn đề an toàn và chỉ trích công khai kéo dài từ trước sự cố nút cửa trên chiếc Alaska Airlines 737 Max 9 bị “blow out” giữa chuyến bay ngày 5/1
- Hội đồng chuyên gia của FAA đã chỉ trích mạnh mẽ các thực hành an toàn của nhà sản xuất máy bay Boeing
Nhân viên thiếu nhận thức về báo cáo an toàn
- Sau khi xem xét văn hóa làm việc của Boeing, hội đồng chuyên gia kết luận rằng có khoảng trống trong hành trình an toàn của công ty
- Nhiều nhân viên không thể hiện “skillful awareness” về các khái niệm just culture và reporting culture
- Điều này liên quan đến việc nhân viên thiếu nhận thức về các yếu tố cơ bản trong báo cáo mối lo ngại an toàn
Kênh và quy trình báo cáo không rõ ràng
- Hội đồng không tìm thấy kênh báo cáo an toàn hoặc quy trình nhất quán và rõ ràng trong các bộ phận kinh doanh của Boeing
- Nhân viên không hiểu cách sử dụng các hệ thống báo cáo khác nhau, cũng như khi nào nên dùng hệ thống nào
- Sự bối rối này làm dấy lên lo ngại rằng nhân viên có thể không báo cáo những điều mà họ xem là vấn đề an toàn
Chậm triển khai ODA và SMS
- Boeing trước đó đã đưa ra lộ trình triển khai Organization Designation Authorization(ODA) và safety management systems(SMS)
- Tuy nhiên, những thay đổi ghi trong lộ trình đó vẫn chưa được hoàn tất
Khuyến nghị về kế hoạch thực thi cần chia sẻ với FAA
- Boeing cần xây dựng kế hoạch thực thi để xử lý từng khuyến nghị
- Kế hoạch thực thi cần bao gồm cách tiếp cận dựa trên các mốc
- Boeing cần chia sẻ kết quả thực thi với FAA
1 bình luận
Ý kiến trên Hacker News
Các thiếu sót được nêu ra trong báo cáo nằm ở văn hóa công bằng (Just Culture) và văn hóa báo cáo (Reporting Culture)
5 yếu tố cốt lõi của văn hóa an toàn là: 1) văn hóa thông tin, nơi dữ liệu liên quan được thu thập/phân tích và thông tin an toàn được phổ biến tích cực; 2) văn hóa báo cáo, nơi có thể báo cáo lo ngại về an toàn mà không sợ bị đổ lỗi, đồng thời có thể tin tưởng vào tính bảo mật và các bước xử lý tiếp theo; 3) văn hóa học hỏi, nơi tổ chức học từ sai sót, thay đổi và giúp mỗi cá nhân hiểu các quy trình của hệ thống quản lý an toàn; 4) văn hóa công bằng, nơi lỗi vô ý không bị trừng phạt nhưng hành vi liều lĩnh, cố ý hoặc chấp nhận rủi ro không thể biện minh sẽ bị kỷ luật; 5) văn hóa linh hoạt, nơi có thể thích ứng hiệu quả với các yêu cầu thay đổi
Nguồn: https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...
Người ta thường đổ cho ban lãnh đạo McDonnell Douglas, nhưng trong các bài viết trước đây cũng có chi tiết cho thấy CEO Boeing nhìn vào áp lực tài chính và đi theo hướng đó, và mọi chuyện diễn ra trong lúc FAA đang “giám sát”
Mặt đối lập của 1~4 có thể gọi là “văn hóa dối trá, ngu dốt và sợ hãi”. Sợ hãi có thể khiến con người làm việc chăm chỉ, còn dối trá thì phổ biến hóa nỗi sợ đó. Việc chia cắt thông tin thành các ngăn sẽ trở nên cần thiết nếu muốn thuê ngoài thêm nhiều chức năng. Nếu công ty đang cố rút ra giá trị tối đa từ tài sản trong năm nay, thì sẽ không có động lực để báo cáo những vấn đề chỉ lộ ra trong tương lai
Một khi văn hóa dối trá và trả đũa đã bén rễ thì rất khó loại bỏ, và cũng không có gì đảm bảo rằng sau khi cơ quan quản lý quay đi, người phơi bày vấn đề sẽ không bị trừng phạt. Yếu tố số 5, văn hóa linh hoạt, chỉ có ý nghĩa khi 1~4 đã được thiết lập; nếu không thì đó chỉ là một nền văn hóa linh hoạt trong việc giấu phân khắp nơi mà thôi
Bài từng được đăng trên HN trước đây: https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
Trích dẫn cốt lõi: các quyết định của CEO Boeing Phil Condit được đưa ra với việc theo dõi sát sao lãi lỗ của công ty trước làn sóng bùng nổ dự kiến của máy bay phản lực thương mại, và một chương trình đầy tham vọng về cắt giảm chi phí, thuê ngoài và số hóa đã được khởi động từ trước
Kiểu như ai đó vấp ngã cũng phải báo cáo. Thế mà nhà sản xuất chế tạo máy bay cho các hãng hàng không vận hành, cùng nằm trong một hệ sinh thái, lại không chia sẻ một văn hóa an toàn tương tự thì thật khó tin, đồng thời cũng giải thích được rất nhiều điều. Các hãng hàng không luôn báo cáo vấn đề cho nhà sản xuất và FAA/NTSB
Như người tự nhận là người trong cuộc đã nói, nhìn vào tình trạng có nhiều hệ thống lưu hồ sơ và không lưu hồ sơ chồng chéo nhau thì quy trình thực tế của Boeing rõ ràng đang ở trạng thái cần được đại tu mạnh
Trong trường hợp này, cách xác minh độc lập từ trên xuống + từ dưới lên có lẽ sẽ hữu ích. Ban lãnh đạo tạo quy trình an toàn X trong các hệ thống A, B, C rồi phát tài liệu đào tạo, sau đó cần phỏng vấn độc lập nhân viên hiện trường để đo xem quy trình đó có thực sự được hiểu hay không. Nếu kết quả không đạt yêu cầu thì phải đào tạo thêm hoặc thiết kế lại quy trình
Chuyện kiểu này quá thường xuyên chỉ dừng ở mức PowerPoint của cấp phó chủ tịch, còn thực tế ngoài hiện trường thì lệch đi mà chẳng ai biết. Bản đồ không phải là thực địa, và việc phỏng vấn ngẫu nhiên với mẫu đại diện không phải là việc khó
Boeing đã dẫn đầu thế giới máy bay chở khách gần nửa thế kỷ, nhưng trong 15 năm qua lại phạm vô số sai lầm. Điều này xảy ra khi tri thức để tạo ra sản phẩm an toàn bị cố ý vứt bỏ, và các nỗ lực khôi phục tri thức đó cũng bị cố ý phớt lờ. Với Boeing, nguyên nhân là ham muốn tăng lợi nhuận, và họ không muốn rút ra những bài học này chỉ vì chúng tốn tiền mà có lẽ đến cuối quý vẫn còn lại
Nếu ai đó liên tục mắc lỗi thì dù những lỗi đó không cố ý, cuối cùng họ vẫn phải bị sa thải. Nếu không, số nhân viên không phù hợp sẽ tăng lên và về lâu dài tạo ra thêm nhiều vấn đề an toàn
Có phải điều này xác nhận nhận thức phổ biến rằng văn hóa an toàn bắt đầu sụp đổ sau thương vụ sáp nhập McDonnell Douglas năm 1997 không
Tham khảo: https://news.ycombinator.com/item?id=26417095
Tuy vậy, tôi không chắc nó có xác nhận nguyên nhân của vấn đề đó, hay việc sự lây nhiễm ấy bắt đầu ở đâu và từ khi nào hay không
Việc rải sản xuất khắp nước Mỹ cũng mang tính kéo thêm nhiều khu vực bầu cử vào vòng lợi ích hơn là vì quốc phòng. Trong chiến tranh, bạn cần chuỗi cung ứng dư thừa để nếu một nơi bị cắt thì vẫn có thể lấy vật tư quân sự từ nơi khác. Cái chúng ta có hiện nay không phải dư thừa mà gần như là một chuỗi cung ứng có nhiều điểm lỗi đơn lẻ, mất một mắt xích là sụp cả hệ thống
Nội dung của Wendover Productions làm ra cái nào cũng hữu ích
Đây mới là vấn đề thực sự của Boeing. Thất bại trong thiết kế MCAS và vụ bung chốt cửa không phải là những sự cố cá biệt mà là triệu chứng của một vấn đề lớn hơn
Tôi lo không biết còn bao nhiêu lỗi tiềm ẩn trên những chiếc máy bay đang bay trên trời hiện nay, và chúng có thể gây ra chuyện gì trong tương lai. Gần đây tôi từng phải chọn giữa 737 MAX và một chiếc A319 đã 20 năm tuổi, và đã chọn phương án sau vì tin tưởng hơn vào văn hóa an toàn của Airbus
Đoạn nói rằng “sự hỗn loạn có thể khiến nhân viên không báo cáo những gì họ xem là vấn đề an toàn” làm người ta nghĩ ít nhất một phần việc này có thể là có chủ ý
Khi đường dây báo cáo quá phức tạp và mọi người không biết cách sử dụng, khá thường xuyên là vì công ty không muốn có báo cáo. Nếu có báo cáo thì sẽ để lại dấu vết giấy tờ, và nếu công ty phớt lờ rồi xảy ra tai nạn thì sẽ rất rắc rối
Nếu bạn thăng chức cho ai đó vì làm được điều bất khả thi mà không điều tra họ đã làm bằng cách nào, kết cục sẽ là các điểm ô nhiễm kiểu Superfund, ô nhiễm môi trường và những đợt triệu hồi an toàn khổng lồ
Họ không làm được điều được yêu cầu mà là tìm ra cách để gian dối. Tệ hơn nữa là đồng nghiệp và cấp dưới đều biết điều đó, và thấy những người như vậy được tưởng thưởng. Những người “linh hoạt về đạo đức” sẽ làm theo, còn người có nguyên tắc thì rời đi hoặc kiệt sức
20 năm trước không ai nghĩ các hãng xe Mỹ sẽ có thêm ai ngoài Big Three là Ford, GM và Chrysler, nhưng giờ thì đã có Tesla và nhiều công ty khác
Liệu hiện nay có công ty Mỹ nào có thể thay thế vị trí của Boeing trong 20 năm nữa không? Điểm khác biệt của Tesla với Big Three là ưu tiên xe điện và chỉ làm xe điện; vậy trong ngành hàng không, yếu tố khác biệt sẽ là gì?
Mỹ có Cessna và Gulfstream, còn Canada có Bombardier, công ty đã thiết kế và phần nào sản xuất CSeries/A220 ở Alabama cùng với Airbus
Vụ lùm xùm Bombardier CSeries gần giống một vụ Boeing tìm cách dùng chính phủ Mỹ để bóp chết Bombardier, vì Bombardier đã tạo ra một máy bay rất cạnh tranh với 737 MAX ở nhiều hạng mục. Tuy vậy, bài học rút ra vẫn là với sự hỗ trợ lớn từ chính phủ, một nhà sản xuất máy bay phản lực cỡ nhỏ cũng có thể tạo ra đối thủ khả thi của Airbus/Boeing
Khách hàng của máy bay thương mại không nhiều, còn máy bay hiện có nếu bảo dưỡng đúng cách thì có thể dùng hàng chục năm. Cộng thêm chi phí vốn rất cao để vận hành một hãng sản xuất máy bay thương mại, nhu cầu trong lĩnh vực này không đủ để duy trì thêm nhiều công ty hơn
Muốn thay đổi điều đó sẽ cần một đột phá công nghệ khổng lồ hoặc một thay đổi mang tính căn bản trong cách con người di chuyển bằng đường hàng không, nhưng trong tương lai gần cả hai khả năng này đều có vẻ khó xảy ra
Bạn có thể khởi đầu bằng một chiếc ô tô tồi, nhưng một chiếc máy bay tồi thì tuyệt đối không ai chấp nhận. Vụ MAX lẽ ra đã có thể giết chết Boeing. Boom có thể tích lũy kinh nghiệm bằng thị trường ngách bay siêu thanh rồi thành công, nhưng phải chờ thời gian trả lời
Có lẽ cũng sẽ có những công ty khác tìm cách leo dần lên chuỗi giá trị
Ban lãnh đạo Boeing rõ ràng đang làm hỏng mọi thứ, trong khi trả cho chính mình mức thù lao còn cao hơn bao giờ hết và đối xử tệ với người lao động cùng các nhà thầu trong chuỗi cung ứng
Trong khi đó, họ lại đẩy chi phí và áp lực lớn hơn bao giờ hết sang cho tôi, một người nộp thuế và thỉnh thoảng cũng là khách hàng. Tôi không chắc gọi việc một số ít lãnh đạo vắt kiệt giá trị cho bản thân bằng cách hy sinh công ty, nền kinh tế rộng lớn hơn và người nộp thuế Mỹ là gì ngoài việc nghe rất mang tính tội phạm
Chào mừng đến với chế độ tân phong kiến công nghệ. Người ở trên đã tự lo phần thưởng cho mình rất tốt rồi, giờ thì quay lại làm việc đi
Một cách có thể rất hữu ích là có một nhóm phụ trách sự cố an toàn hoàn toàn không liên kết với HR
Nhóm này không được phép sa thải ai, không được báo cáo vào đánh giá nhân sự, không được kể chuyện cá nhân cho quản lý, mà chỉ ghi nhận và tổng hợp các vấn đề liên quan đến an toàn. Có thể sẽ có một hai nhân viên hay hô sói, nhưng công việc của họ là điều tra, sửa các vấn đề cụ thể, ẩn danh hóa và thống kê báo cáo
Cấu trúc tách biệt như vậy cần được công khai để mọi người đều cảm thấy thoải mái khi lên tiếng. FAA đã phần nào giảm mạnh tỷ lệ tử vong của hàng không dân dụng phổ thông theo cách như thế này. Họ ngừng chơi trò cảnh sát và bắt đầu tiếp cận như kỹ sư
Càng có tuổi tôi càng thấy sự phình to hành chính giống như ung thư của tổ chức, và phần nào như một số phận khó tránh. Nếu lập ra một tổ chức báo cáo an toàn thì lúc đầu nó có thể làm đúng mục đích, nhưng đến một thời điểm nào đó việc thăng chức lại sẽ rơi vào tay người nộp được nhiều báo cáo nhất, khiến ý định ban đầu bị bóp méo
Tôi đọc ở một luồng thảo luận khác rằng EASA và FAA từng cử kỹ sư Airbus/EASA sang Boeing, và có lẽ cả chiều ngược lại, để khi phát hiện sai sót thì họ có thể nêu vấn đề lớn. Cấu trúc như vậy có vẻ khó bị thao túng hơn. Đây không phải điều tôi biết trực tiếp mà chỉ nhớ là đã đọc ở cuộc thảo luận khác, nên cứ xem như thông tin truyền miệng thôi
Có phải ý là Boeing không phải không có chính sách hay quy trình an toàn, mà là không ai biết về chúng nên chẳng có gì được báo cáo hoặc sửa chữa?
Kết quả lần này còn tệ hơn tôi dự đoán. Không biết Airbus và Embraer thì thế nào
Tôi sống gần cơ sở Airbus ở Hamburg, từng tham quan nhà máy một lần và trong nhiều năm cũng đã gặp vài nhân viên để trò chuyện về cách công việc ở đó vận hành. Dù vậy, chỉ dựa vào vài cuộc trò chuyện với nhân viên và một chuyến tham quan nhà máy thì đây không phải là bằng chứng đáng tin cậy nhất để đưa ra kết luận
Trong báo cáo này có thể thấy ít nhất hai nhóm vấn đề. Nói trước về bối cảnh thì nếu thay toàn bộ từ “an toàn” trong các đoạn dưới đây bằng “chất lượng”, bạn sẽ có một cách diễn đạt tương tự và gần với trải nghiệm hơn
Safety Culture viết hoa là nỗ lực nghiên cứu các hành vi nổi sinh mà người ta muốn tái tạo, rồi hệ thống hóa chúng nhiều nhất có thể. Như báo cáo nêu, Safety Culture gồm 5 trụ cột, và cách phân loại này là kết quả của nghiên cứu, phân tích và suy luận hậu nghiệm. Người ta đã nghiên cứu những điểm chung của các tổ chức thực sự xuất sắc về an toàn trong thời gian dài, rồi công ty cố gắng “triển khai” điều đó để cấy ghép và duy trì một văn hóa an toàn thực sự
Safety Management System là công cụ để đạt được và duy trì Safety Culture. “Hệ thống quản lý X” gần giống một bộ tài liệu định nghĩa các siêu quy trình và quy trình mà mọi thủ tục khác phải tuân theo; thông qua đó, công ty ép nhân viên làm “điều đúng đắn” và từ đó kỳ vọng có được một văn hóa an toàn thực sự
Ngay cả trong trường hợp tệ nhất, khi thất bại trong việc duy trì một văn hóa an toàn thực sự, SMS vẫn là công cụ để áp đặt tiêu chuẩn an toàn tối thiểu lên cả những nhân viên thờ ơ nhất. Tất nhiên, cái giá phải trả là rất lớn. Bất kỳ ai từng phải chờ ba cấp phê duyệt chỉ để được cấp một chiếc máy tính thay thế trong công ty đều đã thấy tình huống tương tự
Một điểm quan trọng khác là mô hình Safety Culture mà Boeing và ICAO tham chiếu thực ra còn khá mới nếu so với lịch sử của Boeing. Tài liệu tham khảo về Safety Culture trong báo cáo là từ năm 1997, còn ấn bản đầu tiên của sổ tay Safety Management của ICAO là năm 2006. Boeing đã chế tạo máy bay an toàn từ nhiều thập kỷ trước khi những khái niệm viết hoa này ra đời, và hoàn toàn có thể tạo ra sản phẩm an toàn mà không cần tuân theo một Safety Culture đã được chính thức hóa
Vấn đề đầu tiên mà báo cáo xác nhận là Boeing đã đưa vào một SMS mới và áp dụng chính sách Safety Culture trong khoảng 5–8 năm qua, nhưng có vẻ đã triển khai thất bại. Báo cáo cho rằng Boeing có sẵn các chính sách và quy trình hiện có để xử lý an toàn, và chúng đang tồn tại song song với các chính sách và quy trình của SMS mới. Nhân viên cũng hoài nghi về tính bền vững của SMS và không chắc liệu đây chỉ là một mốt nhất thời của ban điều hành hay không
Những phát hiện liên quan đến “thiếu kiến thức” trông chính xác như điều bạn sẽ kỳ vọng từ những người cho rằng các mô-đun đào tạo trực tuyến chỉ là hình thức vô dụng nên lướt qua một cách hời hợt, vì họ thấy công việc thực tế lúc nào cũng được xử lý theo quy trình cũ. Tất nhiên, triển khai thất bại không phải là kết quả tất yếu, và điều đó cũng không nhất thiết xảy ra ngay cả trong môi trường trước đó thiếu văn hóa an toàn thực sự hoặc có quản lý tầm thường
Vấn đề là nếu chỉ đến mức này thì có lẽ vẫn có thể chịu đựng được từ góc nhìn an toàn ngắn hạn, nhưng dường như cái khung cũ cũng đã mục ruỗng về mặt hiệu quả. Hệ thống kép này còn làm hiệu quả giảm thêm
Nói cách khác, báo cáo này tập trung vào việc Boeing thất bại trong việc đạt được Safety Culture viết hoa, nhưng nếu đọc giữa các dòng thì cũng lộ ra sự thiếu hụt văn hóa an toàn thực sự và sự vắng mặt của quản trị thay đổi có năng lực
Văn hóa an toàn là thứ mà các MBA rất khó quy ra tiền cho đến khi đã quá muộn
Tôi từng làm trong mảng bảo mật mạng một thời gian, và ở đó cũng y hệt vậy. Khi mọi thứ chạy tốt thì thành “tại sao chúng tôi phải trả tiền cho anh?”, còn khi thảm họa nổ ra thì lại vẫn là “tại sao chúng tôi phải trả tiền cho anh?”
FAA còn cách bao xa nữa mới nhận ra rằng an toàn không phải là mô hình kinh doanh?
“Chúng tôi không ‘bán’ an toàn. Đó không phải mô hình kinh doanh của chúng tôi” - CEO Boeing
Tham khảo: https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...
Tuy vậy, việc mua nhiều máy bay thương mại cùng với chương trình huấn luyện phi công và tiếp viên đi kèm, trên hết, gần như là một cam kết dài hạn thực sự. An toàn quan trọng, nhưng độ tin cậy cũng quan trọng. Điểm đặc trưng của Boeing trước đây luôn là chọn công nghệ cũ và đã được kiểm chứng, và điều đó có sức hấp dẫn riêng. Nhưng dạo này tôi không thể xua đi cảm giác rằng trong khi Airbus đã phát triển máy bay theo đúng thời đại, thì Boeing lại như thể đã quên mất cách chế tạo chúng