Người tố giác nội bộ Boeing: "Dây chuyền sản xuất MAX 9 tồn tại hàng loạt lỗi nghiêm trọng"
(viewfromthewing.com)- Sự cố bung door plug trên chiếc Alaska Airlines 737 MAX 9 khiến trọng tâm nghi vấn chuyển từ lỗi thiết kế sang khả năng chưa lắp các bu-lông cố định trước khi xuất xưởng
- 4 bu-lông liên quan là các bộ phận ngăn door plug của cửa thoát hiểm giữa thân máy bay chịu tải áp suất trượt lên và tuột khỏi các door stop fitting; cũng có cáo buộc rằng chúng không xuất hiện trong hồ sơ của Boeing
- Việc ghi nhận 392 điểm không phù hợp trong lắp đặt cửa giữa thân máy bay của 737 trong 365 ngày gần đây cho thấy khả năng quản lý chất lượng sản xuất đã bị lung lay, vượt ra ngoài một sự cố đơn lẻ
- Hồ sơ công việc của máy bay gặp sự cố nối tiếp các mục: ngày 31/8/2023 có sai lệch ở cửa bên phải, ngày 1/9 có vấn đề đinh tán ở cửa bên trái, công việc bảo hành của Spirit AeroSystems, và thiếu hồ sơ CMES Removal
- Dù chưa phải kết luận điều tra chính thức, vụ việc có thể được đọc như một trường hợp trong đó cấu trúc sản xuất thuê ngoài của Boeing, vấn đề chất lượng của Spirit AeroSystems và khoảng trống trong hồ sơ QA kết hợp lại, phơi bày cả sai sót một lần lẫn vấn đề sản xuất lặp lại
Các cáo buộc từ người trong cuộc về sự cố Alaska Airlines 737 MAX 9
- Một người bình luận trên Leeham News tự nhận là nhân viên Boeing hiện tại và cho rằng lý do door plug trên chiếc Boeing 737 MAX 9 do Alaska Airlines vận hành bị bung ra khi đang bay đã được ghi lại trong hồ sơ nội bộ của Boeing
- Chiếc máy bay này được nhắc đến là N704AL, và sự cố là trường hợp door plug của cửa thoát hiểm giữa thân bên trái bị rơi ra, gây giảm áp đột ngột
- Điểm cốt lõi là 4 bu-lông cố định có nhiệm vụ ngăn door plug trượt lên và tuột khỏi door stop fitting được cho là chưa được lắp vào thời điểm Boeing bàn giao máy bay
Quy mô lỗi trên dây chuyền sản xuất
- Có giải thích rằng khi các bộ phận sản xuất thuê ngoài đến dây chuyền sản xuất, chúng gặp quá nhiều vấn đề đến mức nhân sự quản lý chất lượng của Boeing khó có thể xử lý kịp tất cả
- Trong 365 ngày gần đây, các cuộc kiểm tra lắp đặt cửa giữa thân máy bay của 737 được cho là đã ghi nhận 392 điểm không phù hợp
- Phạm vi gồm cả cửa thật trong cấu hình mật độ cao và các plug được bịt kín như trên máy bay gặp sự cố
- Người viết cho rằng con số này rất cao và mang tính cảnh báo; nếu hệ thống chất lượng hoạt động bình thường, sau vài trường hợp ban đầu lẽ ra phải dừng dây chuyền và trả vấn đề lại cho nhà cung cấp
Chuỗi hồ sơ công việc trên máy bay gặp sự cố
- Trên máy bay gặp sự cố, công việc kiểm tra được hoàn tất vào ngày 31/8/2023, và một điểm không phù hợp được phát hiện, nhưng được cho là ở phía cửa bên phải chứ không phải bên trái nơi thực tế xảy ra hỏng hóc
- Ngày hôm sau, 1/9, một đội khác ghi nhận đinh tán bị hỏng và được lắp không đúng trên cửa thoát hiểm giữa thân bên trái của máy bay gặp sự cố
- Spirit AeroSystems có một đội tại cơ sở Renton để thực hiện công việc bảo hành do các vấn đề chất lượng liên quan đến 737, và vụ này cũng được cho là đã chuyển vào hàng đợi công việc bảo hành của Spirit
- Sau đó, Boeing QA ghi hồ sơ trong CMES kèm ảnh, và nội dung tiếp theo cho biết Spirit đã không thật sự làm lại các đinh tán lỗi mà chỉ sơn phủ lên phần lỗi
- Theo thuật ngữ sản xuất của Boeing, đây là tình huống tương ứng với “process failure”
- Người viết mô tả rằng nếu là thợ bảo dưỡng A&P của hãng hàng không, việc này sẽ bị gọi là “federal crime”
Khoảng trống kiểm tra do thiếu hồ sơ CMES Removal
- Sau đó, hồ sơ được cho là có mục với ý định phối hợp với đội cửa xem cần tháo hẳn cửa ra hay chỉ cần mở cửa
- Trong CMES của Boeing, Removal là loại hồ sơ cần phê duyệt chính thức của QA để xác nhận máy bay đã được khôi phục theo đúng yêu cầu bản vẽ
- Lập luận được đưa ra là dù chỉ mở cửa hay tháo rời hoàn toàn, vẫn phải tháo 4 bu-lông cố định door plug, nên cần có hồ sơ Removal
- Tuy nhiên, ai đó được cho là đã quyết định rằng chỉ cần mở cửa, và không có Removal chính thức nào được tạo trong CMES
- Lý do không rõ ràng và bị chỉ ra là một lỗi quy trình nghiêm trọng
- Theo giải thích, trên hồ sơ chế tạo chính thức, một gioăng áp suất chỉ có thể tiếp cận khi mở cửa đã được thay, nhưng vì không có hồ sơ chính thức rằng cửa đã được mở, nên trạng thái trở thành không yêu cầu kiểm tra QA
- Có khả năng các bu-lông bị thiếu đã bị bỏ quên trên bàn làm việc mà không có mã hồ sơ chính thức, hoặc đã bị vứt vào thùng phế liệu
Chiến lược thuê ngoài của Boeing và Spirit AeroSystems
- Boeing đã thuê ngoài phần lớn việc sản xuất linh kiện máy bay để cắt giảm chi phí, và điều này liên quan đến sự thay đổi chiến lược thời Harry Stonecipher
- Khi nói về việc đã thay đổi văn hóa Boeing, Stonecipher từng nói rằng ý định là để công ty được vận hành như một doanh nghiệp, chứ không phải một công ty kỹ thuật vĩ đại
- Spirit AeroSystems là một trong các nhà cung cấp lớn; trước đây từng là một phần của Boeing nhưng đã được tách ra vào năm 2005 và bán cho quỹ đầu tư tư nhân
- Trục của vụ việc lần này trải dài từ vấn đề chất lượng phía Spirit AeroSystems đến quy trình quản lý chất lượng cuối cùng của Boeing
Những vấn đề còn lại trước khi có kết luận chính thức
- Câu chuyện này vừa chỉ ra một sai sót một lần xảy ra trên một máy bay và một bộ phận cụ thể, vừa bao gồm cáo buộc rằng các vấn đề sản xuất là phổ biến
- Diễn biến này không khớp với cách giải thích rằng máy bay có bu-lông được thiết kế sai đã bay và rồi các bu-lông bị lỏng ra
- Boeing 737-900ER cũng sử dụng cùng loại door plug nên đang được kiểm tra, và việc MAX 9 được chế tạo dựa trên cùng khung thân máy bay cũng được nhắc đến
- Chưa rõ các trường hợp phát hiện door plug bị lỏng trên những chiếc Boeing 737 MAX 9 khác có khớp với cáo buộc này hay không
- Toàn bộ nội dung không phải kết luận điều tra chính thức, mà gần với lời giải thích do một người có vẻ là người tố giác nội bộ Boeing đưa ra
1 bình luận
Ý kiến trên Hacker News
Nghĩ đến một kỹ sư Boeing ẩn danh đang phải ngồi trong những cuộc họp khủng hoảng thường trực kinh khủng là thấy muốn cổ vũ cho họ
Trong các cuộc họp đó, chắc thường chỉ có người phụ trách PR và các MBA nói phải làm gì, chứ không nói điều gì cần thay đổi
Đặc biệt có lẽ họ sẽ không bàn đến thay đổi rằng kỹ thuật và đảm bảo chất lượng (QA) phải có quyền phủ quyết chặn đối với mọi quyết định
Nếu vượt quá 5 điểm thì phải tách thành nhiều story 5 điểm, và điểm thì chẳng có ý nghĩa gì nhưng đồng thời lại có nghĩa chính xác là sẽ mất bao nhiêu ngày
À, và phải giữ đúng lịch đã cam kết. Cam kết đó là gì thì chúng tôi sẽ cho biết
Lý do họ im lặng là vì khoản vay mua nhà, học phí, và có thể là những thứ như visa H1B
Đã có Toyota Production System, một phương pháp luận sản xuất gần như lý tưởng để bảo đảm chất lượng tuyệt đối
Chuỗi cung ứng just-in-time thì có thể còn gây tranh luận, nhưng phần chất lượng đáng để học theo, và các công ty thực sự làm theo nhìn chung đã đạt kết quả chất lượng hàng đầu
Vì vậy chuyện này gần với việc cố ý tạo ra sản phẩm kém chất lượng, và với máy bay thì có thể giết người bằng các vụ rơi máy bay, nên thực chất gần với sơ suất hình sự
Không hiểu ban lãnh đạo làm sao mà né trách nhiệm giỏi đến vậy, nhưng tôi cho rằng vấn đề thật sự nằm ở hệ thống tư pháp không buộc người giàu chịu trách nhiệm
Boeing thuê ngoài rất nhiều việc sản xuất linh kiện máy bay vì rẻ hơn, và đây là một phần của chuyển hướng chiến lược kéo dài từ thời CEO Harry Stonecipher xuất thân từ McDonnell Douglas
“Nếu mọi người nói tôi đã thay đổi văn hóa Boeing, thì đó chính là chủ đích. Tôi muốn nó được vận hành như một doanh nghiệp, chứ không phải một công ty kỹ thuật xuất sắc”
Nói cách khác, CEO của McDonnell Douglas, và giờ là Boeing, đã cố ý phá hỏng một công ty kỹ thuật để khiến tài chính được ưu tiên
Theo tiêu chuẩn của tôi thì đáng bị bôi hắc ín, phủ lông rồi phanh thây. Ông ta đã đặt tính mạng của hàng triệu người vào nguy hiểm, đe dọa năng lực phòng thủ của Mỹ, và đã giết hàng trăm người
Tất cả chỉ để làm đầy túi mình và phe cánh, và câu hỏi còn lại là liệu tổ chức kỹ thuật đã bị phá hỏng đến mức không thể xây dựng lại hay chưa
Nói cách khác, đó là Post-it chịu tải
Cần chỉ ra rằng bài viết này hoàn toàn dựa trên một bình luận ẩn danh dưới một bài khác
Nó cũng liên kết tới một tweet nói rằng “những người khác vốn đáng tin cậy và thận trọng cũng đang nêu cùng suy nghĩ”, nhưng không cung cấp liên kết làm căn cứ
Tôi đồng ý rằng nó đang được tin tưởng nhiều hơn kỳ vọng, nhưng đó không phải là một bình luận ứng biến lười biếng
Một người tố giác thật sự sẽ không công khai tên, chức danh, mã nhân viên của mình
Bộ phận truyền thông doanh nghiệp cũng sẽ không cho biết chuyện này, còn báo chí điều tra và các nhà báo đáng tin cậy có thể xác minh nguồn tin là ai đồng thời bảo vệ ẩn danh cho họ thì ngày nay gần như đã biến mất
Chính phủ có thể 5 năm sau đưa ra một báo cáo nào đó không phải là giấy miễn tội hoàn toàn, nhưng cũng có thể không
Khi anh ấy nói nhiều nguồn đã xác nhận bình luận ẩn danh này, tôi thấy đáng tin
Nhiều người có thể hình dung cảnh một kỹ sư junior thiếu thông tin hoặc ít kinh nghiệm đôi khi phản ứng quá kịch tính
Cũng có khả năng người này đã nhầm một thứ thực ra là quy trình vận hành tiêu chuẩn thành điểm không phù hợp
Tôi nghĩ trong quy trình chế tạo của Boeing có những thứ trông giống lỗi hệ thống và cần được điều tra, nhưng chỉ một bình luận hoàn toàn ẩn danh trên một bài blog Internet thì chưa đủ để gọi ai đó là người tố giác nội bộ Boeing
Vì vậy mà vẫn cần báo chí nghiêm túc. Một nhà báo có thể đặt sự nghiệp của mình vào rủi ro để trực tiếp liên hệ với người tố giác, xác minh danh tính nhưng vẫn bảo vệ họ
Blog tin tức ngẫu nhiên hay phóng viên độc lập không thể thay thế điều đó
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
Vì thế ta mới phải chấp nhận những thứ khó xác minh như thế này
“Cuộc kiểm tra này vốn chỉ nên tìm ra một số rất ít lỗi, nhưng trong 365 ngày qua đã ghi nhận 392 phát hiện không phù hợp trong việc lắp đặt cửa thân giữa của 737. Đây là con số cao khủng khiếp và rất đáng báo động; nếu hệ thống chất lượng của 737 lành mạnh, dây chuyền đã bị dừng sau vài trường hợp đầu tiên và vấn đề đã được trả ngược về nhà cung cấp”
Nếu trích dẫn ẩn danh này là thật, có thể Boeing nghĩ rằng chất lượng sản xuất có thể đạt được chỉ bằng kiểm soát chất lượng (QC)
Nhưng đó là suy nghĩ xa sự thật nhất
Tình cờ là với các lập trình viên trong đội DB của Oracle, đây là thực tế
Hy vọng các MBA sẽ kiểm soát tốt mớ hỗn loạn mà các kỹ sư tạo ra
Rốt cuộc chuyện này là sao?
“Khi hoàn tất công việc, họ gửi lại cho bộ phận QA của Boeing để phê duyệt cuối cùng, và rồi sự ngu xuẩn ác ý tiếp theo xảy ra. QA của Boeing lại ghi một hồ sơ khác trong CMES, kèm ảnh, nói rằng Spirit đã không thực sự làm lại các đinh tán có vấn đề mà chỉ sơn đè lên lỗi. Theo thuật ngữ sản xuất của Boeing, đó là ‘thất bại quy trình’. Với một thợ bảo trì A&P của hãng hàng không, việc này sẽ được gọi là ‘tội phạm liên bang’”
Phần chỉ sơn đè lên lỗi đặc biệt gây sốc
Nếu chuyện như thế này xảy ra ở Boeing, chẳng phải các công ty hàng không khác cũng nên kiểm tra lại sao?
Đây có thể là một phần của xu hướng mang tính hệ thống nhằm làm rỗng ruột ngành kỹ thuật để khai thác lợi nhuận tối đa
Quay lại “vấn đề mua máy nướng bánh mì”, tôi vừa phát hiện rằng bất kể giá cả ra sao, tất cả máy nướng bánh mì trên thị trường đều được sản xuất ở Trung Quốc
Tôi không theo triết lý “hàng Trung Quốc đều tệ”, nhưng chuyện này có vẻ khá vô lý
Không còn có thể mua máy nướng bánh mì sản xuất ở châu Âu hay Mỹ nữa. Ngay cả những công ty như Bosch, vốn vẫn sản xuất phần lớn sản phẩm ở châu Âu, dường như cũng đã bỏ cuộc
Có lẽ thay vì lặng lẽ tham gia vào việc làm rỗng ruột này do vài phần trăm tầng lớp tinh hoa kinh doanh và chính trị hàng đầu tiến hành, chúng ta cần một cuộc cách mạng của kỹ sư
Máy nướng bánh mì Dualit Classic vẫn được sản xuất tại Anh: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
Các máy nướng bánh mì Dualit khác được sản xuất ở Trung Quốc
Đó là điều giới tinh hoa toàn cầu đã lên kế hoạch từ lâu, nên việc nó đẩy lùi các ngành sản xuất khác cũng không có gì đáng ngạc nhiên
Từ lúc nào các MBA đã thuyết phục được chúng ta rằng họ phù hợp để đảm nhiệm những việc vượt quá ghi sổ kế toán?
Y học, kỹ thuật, kiến trúc và nhiều lĩnh vực khác đã bị đặt dưới logic kinh tế, và điều đó được trình bày như trật tự tự nhiên
Tại sao phải như vậy?
Những MBA tệ nhất tôi từng gặp xuất thân từ gia đình giàu có và học trường đắt tiền, nhưng không phải kiểu người sẽ nghiến răng để lấy được bằng bác sĩ hay chứng chỉ kỹ sư chuyên nghiệp
Rốt cuộc, MBA là một cách phủ lên một lớp phủ nhận có vẻ hợp lý cho thực tế rằng ý kiến của ai được coi trọng thường được quyết định bởi giai cấp
Cũng có những ngoại lệ nổi bật. Một người đàn ông Scots-Irish xuất thân rất khiêm tốn, đúng như dự đoán, làm việc chăm chỉ hơn bất kỳ ai tôi từng gặp và quan tâm đến nhân viên
Thấy buồn khi biết vài người thân làm trong ngành hàng không vũ trụ đã đùa rằng ngành hàng không thương mại có thể sớm trở thành một cánh cửa mở
Có phải theo nghĩa cửa xoay giữa chính trị và giới công nghiệp không?
Ở đây nhiều người đổ lỗi cho “văn hóa quản lý” và nói “nếu Boeing vẫn do các kỹ sư điều hành thì chuyện này đã không xảy ra” hoặc “vụ sáp nhập đã giết chết Boeing”, nhưng Boeing đã có vấn đề về quản lý chất lượng từ rất lâu rồi
Ví dụ có thể xem https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st...
Trọng tâm chỉ đặt vào Boeing. Vì đó là cái tên được công chúng biết đến và cũng chịu trách nhiệm phê duyệt cuối cùng
Nhưng nhà sản xuất thân máy bay là Spirit Aerosystems cũng là một công ty đại chúng lớn, vậy mà ở đây dường như gần như không phải chia sẻ trách nhiệm
Trớ trêu là Spirit cũng sản xuất linh kiện cho Airbus và các hãng khác
https://www.spiritaero.com/company/programs/
“Kết quả là, công việc kiểm tra lẽ ra chỉ phải tìm ra một số rất ít lỗi này đã ghi nhận 392 phát hiện không phù hợp trong việc lắp đặt cửa thân giữa của 737 trong 365 ngày qua. Con số này bao gồm cả cửa thật ở cấu hình mật độ cao lẫn các tấm bịt như cái dường như đã bị thổi bay. Đây là con số cao khủng khiếp và là tín hiệu cảnh báo rất lớn; nếu hệ thống chất lượng của 737 còn lành mạnh, dây chuyền đã phải bị dừng sau vài trường hợp đầu tiên và vấn đề được trả lại cho nhà cung cấp”
Vài năm trước, tại nhà máy Boeing South Carolina, vấn đề vật thể lạ như cờ lê hay linh kiện bị bỏ lại bên trong máy bay đã lắp ráp, lăn lóc và không biết sẽ làm hỏng thứ gì, diễn ra rất dai dẳng
Theo tôi hiểu, Spirit sản xuất thân máy bay 737MAX, nhưng lắp ráp cuối cùng được thực hiện tại Boeing ở Renton, bang Washington, và cửa bịt có lẽ đã được tháo ra để lắp ráp cuối cùng rồi lắp lại ở Renton
Vì vậy, trong tình huống có vẻ như các bu lông cửa đã không được lắp khi máy bay rời nhà máy, bản thân Boeing phải chịu trách nhiệm
Đặc biệt cần xem Spirit sản xuất những bộ phận nào của máy bay cho Boeing và Airbus, cũng như việc Spirit là công ty được tách ra từ Boeing
Có thể nói đó là bad bank của Boeing