1 điểm bởi GN⁺ 2024-03-11 | 1 bình luận | Chia sẻ qua WhatsApp

Mỹ mở điều tra hình sự đối với Boeing

  • Bộ Tư pháp Mỹ đã bắt đầu một cuộc điều tra hình sự liên quan đến vụ một tấm ốp trên máy bay của Boeing bị bung ra trong chuyến bay của Alaska Airlines vào đầu tháng 1.
  • Alaska Airlines đang hợp tác với cuộc điều tra và tin rằng mình không phải là đối tượng bị điều tra.
  • Vào ngày 5 tháng 1, một tấm ốp trên máy bay phản lực Boeing 737 MAX 9 đã bung ra khi đang bay, khiến hành khách bị phơi ra không khí bên ngoài ở độ cao hàng nghìn feet. Không có thương tích nghiêm trọng, nhưng nếu xảy ra ở độ cao lớn hơn, sự việc có thể đã dẫn đến một tai nạn thảm khốc.
  • Tấm ốp đó được gọi là door plug, dùng để che khoảng trống do cửa thoát hiểm không cần thiết để lại. Theo điều tra sơ bộ của Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia, có khả năng door plug đã không được cố định đúng cách khi máy bay rời nhà máy của Boeing.

Xem xét lại thỏa thuận trước đây

  • Bộ Tư pháp cho biết họ cũng đang xem xét thỏa thuận đã đạt được với Boeing vào năm 2021 liên quan đến truy tố hình sự cấp liên bang.
  • Theo thỏa thuận này, Boeing đồng ý trả hơn 2,5 tỷ USD, phần lớn là dưới hình thức bồi thường cho khách hàng.
  • Bộ Tư pháp đã đồng ý bác bỏ cáo buộc rằng Boeing đã che giấu thông tin quan trọng với Cục Hàng không Liên bang liên quan đến việc phê duyệt dòng MAX.
  • Hiện chưa rõ cuộc điều tra hình sự đang diễn ra có liên quan đến việc xem xét lại thỏa thuận năm 2021 hay là một vấn đề riêng biệt.

Chỉ trích đối với thỏa thuận

  • Thỏa thuận này bị chỉ trích là quá khoan dung với Boeing và được đưa ra mà không tham khảo ý kiến gia đình của 346 nạn nhân thiệt mạng.
  • Vụ tai nạn đầu tiên xảy ra vào cuối năm 2018 tại Indonesia, vụ thứ hai xảy ra vào đầu năm 2019 tại Ethiopia.
  • Dòng MAX đã bị cấm bay trên toàn cầu trong 20 tháng, nhưng đã hoạt động trở lại vào cuối năm 2020 và vận hành an toàn trên phần lớn các chuyến bay kể từ đó.

Ý kiến của GN⁺

  • Sự việc lần này của Boeing một lần nữa nhắc nhở về tầm quan trọng của an toàn hàng không, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của kiểm soát chất lượng và kiểm tra an toàn tại các nhà sản xuất máy bay.
  • Trong khi cuộc điều tra hình sự diễn ra, ngành hàng không và hành khách nhiều khả năng sẽ yêu cầu Boeing phải minh bạch và chịu trách nhiệm ở mức cao hơn đối với các tiêu chuẩn và quy trình an toàn của mình.
  • Vụ việc này cho thấy những sai sót hoặc thiếu sót nhỏ trong quá trình sản xuất máy bay có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như thế nào, qua đó nhấn mạnh sự cần thiết của việc kiểm tra và giám sát chặt chẽ trên toàn ngành.
  • Các vấn đề an toàn của máy bay đã từng xảy ra nhiều lần trong quá khứ, và vụ việc này cho thấy sự cần thiết của việc cải tiến và đổi mới liên tục đối với an toàn hàng không.
  • Hy vọng bài viết này sẽ nâng cao nhận thức về an toàn hàng không và trở thành động lực để các hãng hàng không và nhà sản xuất tăng cường các tiêu chuẩn an toàn.

1 bình luận

 
GN⁺ 2024-03-11
Ý kiến trên Hacker News
  • https://archive.ph/VsQDn

  • Bài viết này và các bài liên quan dùng cách diễn đạt rằng nút bịt cửa đã được “mở”, khiến tôi nhớ đến một bình luận thú vị vài ngày trước: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
    Cửa thì có thể “mở” và “đóng” mà không cần ghi chép, nhưng nếu “tháo” một bộ phận trên máy bay thì phải lập tài liệu
    Vì vậy, một trong những sai lầm của Boeing có thể là họ xem nút bịt cửa như thứ để “mở”, nhưng lại không thiết kế nó sao cho có thể “mở” và “đóng” an toàn mà không cần chú ý đặc biệt
    Theo tôi hiểu, nút bịt cửa là một thiết kế lưng chừng mơ hồ: có thể thực hiện thao tác trông giống như “mở” nó bằng cách tháo 4 bu lông mà không gỡ hẳn ra
    Nhưng nếu đã mở cửa thì khi chuẩn bị bay mà cửa chưa đóng đúng cách, phi công phải được cảnh báo; còn nút bịt này thì không có chức năng như vậy

    • Trong một hệ thống quản lý chất lượng và an toàn vận hành đúng, không nên có “trạng thái lưng chừng mơ hồ”
      Quy trình “mở nút bịt cửa” phải là một phần được lên kế hoạch trong chế tạo, kiểm tra và bảo dưỡng máy bay; nếu có thắc mắc thì phải dừng lại, ghi chép thắc mắc đó, quá trình thảo luận, quyết định, và cả thay đổi trong hệ thống chất lượng để lần sau không phát sinh cùng thắc mắc nữa
      Vấn đề ở đây không phải là Boeing vốn không biết hệ thống chất lượng là gì hay không biết cách sửa đổi khi cần, mà là văn hóa chất lượng đặt “thực thi hệ thống chất lượng” lên trước “đẩy số liệu lên” đã bị phá vỡ
    • Nói rằng nó không được thiết kế để có thể mở và đóng mà không cần “chú ý đặc biệt” là vô lý
      Bản thân thiết kế nút bịt cửa dường như không có vấn đề, và theo tôi hiểu thì nó đã được dùng hơn 20 năm, cũng không có báo cáo hỏng hóc nào khác
      Trong hàng không, chú ý đặc biệt là quy trình tiêu chuẩn
      Theo lập luận này thì cánh hay động cơ cũng là lỗi thiết kế, vì nếu không lắp bu lông thì chúng cũng có thể rơi ra
    • Tôi nghĩ ngay cả khi một cánh cửa bất ngờ mở ra khi đang bay thì cũng sẽ có cuộc tranh luận tương tự
    • Tôi cho rằng lỗi nằm ở cái tên
      Đây không phải là cửa, mà là một lỗ tạm thời trên thân máy bay dùng khi lắp đặt nội thất, và là cấu trúc có thể chuyển thành cửa nếu hãng hàng không hoặc quy định yêu cầu thêm lối ra vào
      Nhưng vì gọi là “door plug”, có thể nhân viên đã tìm “door” và “open” trong tài liệu quy trình thao tác chuẩn QA để tìm quy trình phù hợp, rồi tìm thấy quy trình “mở cửa” vốn không cần lập tài liệu sau khi làm
      Tôi biết nghe có vẻ gượng ép, nhưng nó ngu ngốc đến mức biết đâu thật sự đã xảy ra như vậy
  • Chuyện “không tìm thấy tài liệu” có khớp với những gì người tố giác nội bộ nói hồi tháng 1 không?
    https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
    Có vẻ không phải vậy

    • Có vẻ nhất quán
      Báo cáo sơ bộ của NTSB đã xác nhận phần lớn điều này [1]
      Theo tôi hiểu, thứ họ đang tìm là hồ sơ cho thấy cánh cửa đã được tháo ra, và người tố giác nội bộ đã giải thích rằng quy trình đó không tạo mục nhật ký
      “Để QA xác minh việc lắp đặt thì trong mọi trường hợp việc tháo ra phải được ghi nhận, nhưng ai đó đã quyết định rằng chỉ cần mở cửa, và không có hồ sơ tháo chính thức nào được tạo trong CMES. Vì vậy, trong hồ sơ chế tạo chính thức của máy bay, việc thay phớt kín áp suất — vốn chỉ tiếp cận được khi mở cửa — đã được ghi chép, nhưng về mặt chính thức cánh cửa chưa từng được mở và cũng không cần kiểm tra QA”
      [1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
    • Nếu một trong hai bên hóa ra đã nói dối thì mọi thứ vẫn có thể “khớp”, và tôi không biết bên nào đáng sợ hơn
    • Tôi nghĩ để được chứng nhận hàng không, việc ghi nhận và lập tài liệu công việc sẽ là yêu cầu pháp lý
  • Một bài viết thú vị về các tín hiệu văn hóa mà ban lãnh đạo Boeing đưa ra: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...

    • Thú vị, nhưng phân tích hơi đơn giản
      Những mục được nhắc đến nhiều nhất trong báo cáo kết quả kinh doanh — trong trường hợp này là sản xuất — có thể được nhắc thường xuyên vì liên tục không đạt mục tiêu, còn các mảng vận hành tốt thì có thể được nói đến ít hơn
      Giống như bánh xe kêu thì được tra dầu vậy
  • Tất nhiên là phải như vậy
    Dù khi đó không được nhiều người ủng hộ, tôi vẫn cho rằng vụ này không thể kết thúc bằng một cuộc điều tra vô trách nhiệm đầy tò mò, mà hệ thống pháp luật phải trừng phạt mạnh tay những người chịu trách nhiệm do sơ suất
    Hội đồng quản trị Boeing nên bị bãi nhiệm, và một số lãnh đạo cần phải vào tù
    Xét đến vị thế của Boeing trong lĩnh vực quốc phòng, sau khi nguyên nhân và hệ quả rõ ràng hơn, chính quyền cũng có thể phải cân nhắc các biện pháp trực tiếp ngoài quy trình tư pháp

    • Việc “điều tra sự thật” của NTSB, cả về chủ ý lẫn tính tất yếu, phải theo hướng không quy trách nhiệm
      Nếu nó biến thành điều tra truy tố, họ sẽ mất sự hợp tác của những người liên quan; khi đó sẽ không thể tìm ra nguyên nhân tai nạn và những tai nạn tương tự sẽ lặp lại
      Mục đích của NTSB là tìm nguyên nhân tai nạn, chứ không phải kết thúc bằng việc đổ lỗi cho cá nhân kiểu “hôm đó Sarah mệt” hay “Frank bị phân tâm vì chuyện học hành của con”
      Những yếu tố như vậy có thể liên quan, nhưng trong trường hợp này, việc lắp tấm bịt cần nhiều người, tất cả đều đã không thực hiện hoặc kiểm tra việc lắp bu lông; khâu kiểm tra chéo của Boeing cũng không phát hiện; và Alaska dường như cũng đã bay tiếp nhận và bảo dưỡng nhưng không phát hiện
      Sa thải các thợ bảo trì liên quan cũng không cho biết vì sao họ mắc lỗi, bằng cách nào việc kiểm tra lại qua được, và chẳng giải quyết được gì ngoài trả đũa
      Ngược lại, những người đã tạo ra môi trường khiến chuyện này có thể xảy ra có khi lại chẳng bị gì
      Vì vậy, thay vì trả đũa, cần tìm ra những điều kiện đã khiến việc đó có thể xảy ra để chuyện tương tự không tái diễn; an toàn hàng không đã đạt đến mức hiện nay chính là nhờ cách đó
      Cá nhân hoặc doanh nghiệp gây tai nạn bằng hành vi phạm tội có thể bị truy tố hoặc kiện tụng, nhưng thái độ “tôi muốn thấy ai đó bị phạt nên cứ phá hỏng cuộc điều tra tai nạn” sẽ làm suy yếu năng lực phòng ngừa tai nạn về lâu dài
    • Việc đòi trừng phạt những người cụ thể trước cả khi bằng chứng chỉ ra tội của một cá nhân nào đó có vẻ như là thái cực ngược lại với việc xử lý mọi người một cách vô trách nhiệm
      Như các phản hồi khác đã nói, điều tra sự thật không quy trách nhiệm không có nghĩa là miễn tội cho tất cả
    • Điều tra sự thật không quy trách nhiệm là cần thiết để biết phải quy trách nhiệm cho ai
      NTSB cần biết nhiều câu trả lời về việc vì sao sự việc lại đi đến mức này để ngăn chuyện tương tự xảy ra trên các máy bay khác, và để làm được vậy họ phải dùng quy trình không quy trách nhiệm đã được kiểm chứng
      Sau đó, công tố viên hình sự có thể lấy những sự thật đó làm manh mối để tiến hành điều tra riêng
    • Những người bị truy tố có lẽ sẽ chỉ là vài thợ bảo trì và nhân viên lắp ráp cấp thấp để làm màu, có thể thêm quản lý tuyến đầu
      Bạn thật sự nghĩ cấp lãnh đạo sẽ bị bắt vì vụ này sao?
  • May là không ai ngồi ở các ghế gần đó nên không bị hút ra ngoài trong lúc bay
    Nếu chuyến bay kín chỗ thì đã có người chết

    • Nhìn video lan truyền rộng rãi thì có người ngồi ở hàng ghế cách lỗ thủng một ghế
      Tôi cho rằng việc người đó không bị văng cưỡng bức ra khỏi thân máy bay là nhờ đã thắt dây an toàn
      Đây là một sự cố nữa cho thấy vì sao nên luôn thắt dây an toàn khi ngồi tại ghế
    • Tôi không chắc nếu đã thắt dây an toàn thì có thật sự bị hút ra ngoài không
      Ở độ cao lớn hơn, chênh lệch áp suất cao hơn và không thắt dây an toàn thì chắc chắn nguy hiểm 100%, nhưng ở độ cao vài dặm và có thắt dây an toàn, tôi không nghĩ giảm áp sẽ hất bạn ra khỏi dây an toàn
  • CEO có chịu trách nhiệm không? Khoản thưởng hàng triệu đô la mỗi năm có bị thu hồi không?

  • Nếu archive.ph bị chặn:
    https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...

  • Hai tiếng nữa tôi phải bay Max-8, và việc vẫn chưa rõ chính xác chuyện gì đã xảy ra khiến tôi cực kỳ bất an
    Chuyện này có cảm giác rất giống tình huống MCAS
    Sau vụ rơi đầu tiên, mọi thứ cứ loay hoay suốt vài tháng rồi một vụ rơi bi thảm khác lại xảy ra vì cùng vấn đề
    Chắc chắn ở đâu đó trong Boeing có người biết chính xác chuyện gì đã xảy ra
    Dù họ không muốn nói ra, cũng không rõ hiện nay đã có quy trình kiểm soát chất lượng tốt hơn để phát hiện loại vấn đề này hay chưa

    • Nhìn các báo cáo ban đầu thì chẳng phải khá rõ rồi sao?
      Cũng khá khớp với mô tả của người tố giác vài tháng trước
      Sau khi được tháo ra để sửa QA, các bu lông đã không được lắp lại
      Nếu ý bạn là vì sao các bu lông không được lắp lại thì chuyện đó không có gì đáng ngạc nhiên
      Điều đó có nghĩa là hệ thống ghi nhận giữa Boeing và nhà thầu phụ, cùng quy trình bàn giao công việc giữa công ty và các tổ làm việc, không đủ để ngăn kiểu bỏ sót công việc như vậy
      Tin tốt là tất cả bu lông của các tấm bịt cửa này đã được xác nhận là lắp đúng
      Vì họ đã dừng bay toàn bộ và kiểm tra
      Nhưng không ai biết còn những bu lông nào khác đang bị thiếu
    • Kayak.com hiện cung cấp tùy chọn sắp xếp và lọc theo loại máy bay
      Đây đã trở thành một trong những tính năng phổ biến nhất, và nhiều người sẵn sàng lọc bỏ các chuyến dùng 737-MAX rồi trả thêm tiền cho chuyến bay khác
    • Tôi hiểu ý bạn
      Gần đây khi đặt vé máy bay tôi không xem loại máy bay, rồi đêm đó tỉnh dậy nghĩ “chết tiệt, có phải Max-8 không?”
      Nếu có thể an ủi phần nào, thì như mọi máy bay thương mại khác, Max-8 vẫn an toàn hơn rất nhiều so với lái xe đi mua đồ
      Vừa nhìn lại thì bình luận của bạn là 2 tiếng trước và bạn nói chuyến bay sau 2 tiếng nữa
      Hy vọng bạn đang tận hưởng chuyến bay. Hạ cánh rồi gặp lại nhé
    • Tôi không nghĩ câu “ở đâu đó trong Boeing có người biết chính xác chuyện gì đã xảy ra” là đúng với bất kỳ tai nạn nào, hay với tai nạn hàng không nói chung
      Rốt cuộc, chúng ta vẫn đang nói về những sự kiện rất hiếm gặp, và hầu như luôn cần nhiều yếu tố khớp với nhau một cách chính xác mới xảy ra
      Các vụ rơi MAX cũng chỉ là 2 trong số hàng nghìn chuyến bay có trang bị MCAS, và những vụ rơi đó còn cần các vấn đề khác đi kèm
      Nhìn lại thì dễ nói MCAS là nguyên nhân hiển nhiên, nhưng dù có nhiều hiểu biết nội bộ đến đâu, việc lẽ ra phải dễ dàng dự đoán kết quả đó trước khi điều tra lại kém rõ ràng hơn nhiều
      Tôi hoàn toàn không định biện minh cho nguyên nhân, nhưng có lý do khiến việc điều tra tai nạn cần thời gian
      Nếu đòi có lời giải thích ngay lập tức, rất dễ đi đến kết luận sai nhân danh sự nhanh chóng; ngược lại, một cuộc điều tra đầy đủ có thể dẫn đến việc quy trách nhiệm tốt hơn về lâu dài
  • Gần đây trong chương trình của John Oliver có một chuyên mục ngắn nói về Boeing và toàn ngành
    Boeing là vấn đề chính, nội dung nói rằng sau thương vụ mua lại và việc chuyển trụ sở đến Chicago, công ty này đã liên tục sa sút nghiêm trọng
    Một điều thú vị tôi biết được là một số “người phụ trách quản lý” của FAA lại được chính ngành hàng không trả lương
    Lý do được cho là FAA thiếu kinh nghiệm về quy trình sản xuất nên phải dựa vào tự quản lý của ngành
    Tại hiện trường sản xuất máy bay, vấn đề có thể được nêu ra, nhưng những khiếu nại đó lại được chuyển đến những người do hãng sản xuất máy bay tài trợ
    Dù xung đột lợi ích rất lớn, có vẻ FAA vẫn cho rằng như vậy là ổn

    • Bản thân vấn đề thực sự tồn tại
      Những người biết cách làm máy bay an toàn nhiều khả năng chính là những người chế tạo máy bay; nếu không, có thể rơi vào tình huống “người biết thì chế tạo máy bay, còn người không biết thì chỉ đạo họ cách làm”
      Quy định tài chính cũng có vấn đề tương tự, và theo tôi hiểu, việc chuyển giao tri thức giữa ngành và cơ quan quản lý ở lĩnh vực đó được giải quyết bằng cánh cửa xoay nhân sự cũng đầy vấn đề không kém
      Khi người ta qua lại giữa cơ quan quản lý và vai trò tư vấn cho doanh nghiệp, lúc làm nhà quản lý họ sẽ không muốn tạo ra quá nhiều kẻ thù
    • Không phải FAA cho rằng xung đột lợi ích lớn như vậy vẫn ổn; mà là đang thiếu bối cảnh
      FAA làm theo cách này vì ngân sách hạn chế, và vì không có khả năng tuyển dụng, đào tạo và duy trì năng lực như vậy
      Tôi cho rằng rất có thể các chính trị gia ở cả hai phía đều góp phần vào việc này
    • FAA có thể có kinh nghiệm chế tạo máy bay bằng cách nào nếu họ không trực tiếp chế tạo máy bay?
      Tôi không chắc những người chế tạo máy bay là vấn đề
      Tôi gần như chắc chắn vấn đề nằm ở ban lãnh đạo muốn chế tạo máy bay với ít tiền hơn
    • Về lâu dài, nếu việc bay bị nhìn nhận rộng rãi là không an toàn, điều đó sẽ gây tổn hại chí mạng đến lợi nhuận của toàn ngành; vì vậy việc hạ thấp tiêu chuẩn an toàn vì lợi nhuận rõ ràng có vẻ ngu ngốc
      Tuy nhiên có lẽ họ đã tính toán rồi, và trong nhiều trường hợp cũng không thể chọn đi tàu cao tốc thay thế
      Thời kỳ đầu của hàng không thương mại, họ phải thuyết phục mọi người bằng các tiêu chuẩn an toàn cực kỳ nghiêm ngặt, nhưng giờ có vẻ chúng ta đang ở giữa quá trình dịch chuyển chậm đến điểm mà tai nạn máy bay trở nên phổ biến như tai nạn ô tô
      Trong vài năm gần đây, số người thiệt mạng và các sự cố suýt xảy ra tai nạn đã tăng lên
      Đây không chỉ là vấn đề của Boeing mà là vấn đề của toàn ngành, và để không mất sức cạnh tranh, tất cả đều bị ép theo cùng một hướng
    • Việc chuyển trụ sở từ Chicago đến ngay ngoài Washington DC là để đến gần hơn nơi đang nuôi mình