Chụp X-quang nha khoa định kỳ hằng ngày thiếu căn cứ, các chuyên gia kêu gọi dừng lại
(arstechnica.com)- Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (ADA) không khuyến nghị một chu kỳ cố định kiểu phải chụp X-quang nha khoa hằng năm, và hướng dẫn tháng 4/2024 đặt giảm thiểu phơi nhiễm cùng tính chính đáng về lâm sàng lên hàng đầu
- Ngay cả trong hướng dẫn ADA năm 2012, người lớn có nguy cơ sâu răng thấp chỉ được khuyến nghị chụp bitewing X-ray ở răng hàm 2–3 năm một lần, và ngay cả nhóm nguy cơ cao cũng có thể giãn cách tối đa 18 tháng
- Các bài bình luận trên JAMA Internal Medicine chỉ trích việc chụp X-quang nha khoa định kỳ là đi ngược chăm sóc dựa trên bằng chứng và có thể dẫn tới chẩn đoán quá mức, điều trị quá mức
- Tổng quan tài liệu Cochrane năm 2021 cho thấy X-ray có nhiều âm tính giả trong phát hiện sâu răng giai đoạn sớm, còn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 216 trẻ nhỏ cho rằng việc bổ sung X-ray làm tăng dương tính giả và chẩn đoán quá mức
- Các chuyên gia kêu gọi cần có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để kiểm chứng rủi ro và lợi ích của X-ray định kỳ, bao gồm cả ở người lớn và trẻ em nguy cơ thấp, và chỉ nên dùng hạn chế hơn khi có dấu hiệu nghi ngờ
Hướng dẫn ADA không khuyến nghị chụp X-ray định kỳ hằng năm
- Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (ADA) không khuyến nghị chụp X-quang nha khoa định kỳ hằng năm
- Hướng dẫn ADA năm 2012 khuyến nghị người lớn không có nguy cơ sâu răng cao chỉ chụp bitewing X-ray ở răng hàm 2–3 năm một lần
- Ngay cả người có nguy cơ sâu răng cao cũng có thể giãn khoảng cách chụp bitewing tối đa tới 18 tháng
- Nêu rõ không được thực hiện sàng lọc bằng bức xạ trước khi khám lâm sàng nhằm tìm bệnh
- Hướng dẫn cập nhật tháng 4/2024 không đưa ra chu kỳ chụp cụ thể
- Cần giảm thiểu mức phơi nhiễm X-ray của bệnh nhân
- Mọi lần chụp X-ray đều phải được biện minh về mặt lâm sàng
Thiếu bằng chứng quanh việc chụp X-quang nha khoa định kỳ
- Nhiều bài bình luận trên JAMA Internal Medicine phê phán cụ thể hơn các thực hành chụp X-quang nha khoa
- Cuộc thảo luận này tiếp nối bài Too Much Dentistry đăng trên JAMA Internal Medicine tháng 5/2024
- Bài viết này chỉ ra rằng nhiều thực hành nha khoa thường quy như lấy cao răng mỗi 6 tháng là không dựa trên bằng chứng
- Cho rằng ngành nha khoa có nhiều chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức
- Trong Too Much Dental Radiography, Sheila Feit cho rằng việc dùng X-ray trong sàng lọc nha khoa không được bằng chứng hậu thuẫn
- Thiếu dữ liệu về kết quả đối với bệnh nhân
- Cần có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để đánh giá rủi ro và lợi ích của sàng lọc X-ray ở các nhóm bệnh nhân như người lớn nguy cơ thấp
- Khía cạnh tài chính của chụp X-quang nha khoa cũng cần được nghiên cứu thêm
Những hạn chế mà nghiên cứu hiện có cho thấy
- Tổng quan hệ thống Cochrane năm 2021 bao gồm 77 nghiên cứu và dữ liệu từ 15.518 vị trí hoặc bề mặt răng
- Trong tổng quan này, việc phát hiện sâu răng giai đoạn sớm bằng X-ray có nhiều kết quả âm tính giả
- Âm tính giả nghĩa là bỏ sót các trường hợp thực sự có bệnh
- Paulo Nadanovsky, Ana Paula Pires dos Santos và David Nunan nêu ra vấn đề nghiêm trọng hơn liên quan đến phát hiện tổn thương đốm trắng
- Ngay cả nếu X-ray phát hiện tốt tổn thương đốm trắng, vẫn không có bằng chứng cho thấy điều đó mang lại lợi ích cho bệnh nhân
- Phần lớn tổn thương đốm trắng không tiến triển thành sâu ngà răng
- Cũng không có bằng chứng cho thấy điều trị sớm tạo ra khác biệt về lâu dài
Nghiên cứu ở trẻ em cho thấy bổ sung X-ray làm tăng tác hại
- Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2021 chia 216 trẻ nhỏ thành hai nhóm
- Một nhóm chỉ được khám nha khoa bằng quan sát và thăm dò xúc giác
- Nhóm còn lại được khám bằng quan sát, thăm dò xúc giác và thêm X-ray
- Nhóm được bổ sung X-ray có hại nhiều hơn lợi
- X-ray gây ra dương tính giả và chẩn đoán quá mức
- Phát sinh tình trạng chẩn đoán quá mức thành sâu răng có lỗ cần điều trị phục hồi
- Các tác giả của thử nghiệm kết luận rằng trong thực hành lâm sàng thông thường chỉ nên khám bằng quan sát
Vấn đề về cấu trúc chăm sóc nha khoa và giám sát bên ngoài
- Trong phản hồi trên JAMA Internal Medicine, Yehuda Zadik cho rằng cần thảo luận về sự cần thiết và rủi ro của việc chụp X-quang nha khoa định kỳ
- Nha khoa là một trong số rất ít lĩnh vực y tế mà khám lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán, chụp X-quang, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và điều trị đều diễn ra tại một nơi bởi cùng một người hành nghề
- Mô hình cung cấp dịch vụ này khiến giám sát bên ngoài đối với toàn bộ quy trình trở nên khó khăn
- Dữ liệu hiện tại ủng hộ hướng giảm phơi nhiễm bức xạ chẩn đoán trong nha khoa
- Sự phát triển của công nghệ nha khoa cũng phù hợp với định hướng dùng X-ray thưa hơn, dựa trên nghi ngờ lâm sàng
- X-quang nha khoa kỹ thuật số có liều bức xạ thấp hơn X-ray phim trước đây, nhưng tác hại do bức xạ là tích lũy
- Theo nguyên tắc “First, do no harm”, X-ray không cần thiết đồng nghĩa với tác hại không cần thiết
- Trong điều trị tủy, trong một số trường hợp có thể dùng công nghệ khác như electronic apex locator
Vấn đề mở rộng sang cả các thực hành nha khoa và chỉnh nha khác
- Tranh cãi về X-ray không chỉ dừng ở sàng lọc sâu răng và lỗ sâu
- Những thực hành nha khoa và chỉnh nha phổ biến ở trẻ em, thanh thiếu niên có kèm chụp X-quang cũng có thể trở thành tác hại không cần thiết
- Việc nhổ răng khôn dự phòng cũng được nêu là một thực hành thiếu bằng chứng
- Các bằng chứng liên quan được nhắc đến gồm Cochrane review và bài báo
- Để ủng hộ hoặc bác bỏ các thực hành nha khoa thường quy, cần có thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt
1 bình luận
Ý kiến trên Hacker News
Từ góc nhìn của một sinh viên năm cuối ngành nha khoa hiện nay, các nha sĩ trước đây có thể từng thúc đẩy chụp X-quang hằng năm không cần thiết, nhưng chương trình đào tạo nha khoa đã chuyển sang ưu tiên nha khoa dựa trên bằng chứng
Chụp X-quang cánh cắn (bitewing) hằng năm chỉ có chỉ định khi nguy cơ sâu răng cao; nếu nguy cơ sâu răng thấp như trong bài thì chu kỳ 2–3 năm mới đúng. Nha sĩ trẻ hoặc mới mở phòng khám có khả năng tuân theo các phác đồ tốt hơn
Họ nói kiểu như “lần khám trước anh đã bỏ qua chụp X-quang nên giờ đã trễ 1,5 năm, cần làm ngay”, và khi tôi hỏi phần tự trả thì họ nói “cập nhật là 80 đô”, nên tôi nghĩ chắc máy móc đã tốt hơn và rẻ hơn. Nhưng thực tế là 80 đô cho mỗi phim X-quang, tổng cộng 320 đô, cộng thêm 150 đô tiền khám để bán cho tôi điều trị trám răng, và cả chi phí cạo vôi cơ bản
Sau đó tôi tìm một nha sĩ lớn tuổi hơn; trong phòng chờ toàn bệnh nhân đã nghỉ hưu nên ngược lại tôi thấy đáng tin hơn. Ông ấy nói không thấy gì ở chỗ bị nghi là sâu răng và mọi thứ ổn. Nha sĩ trẻ có thể chịu áp lực upsell vì nợ học phí và chi phí mở phòng khám lớn, nên tôi không tin rằng trẻ hơn thì sẽ trung thực hơn
Lúc đầu tôi không nhớ chính xác lần trước đã làm gì, đến khi ảnh chụp hiện lên và tôi nhìn thấy ngày tháng mới biết; nhân viên vệ sinh răng miệng cứ để tôi ngồi xuống và tiến hành như quy trình bình thường. Tìm hiểu thì thấy đúng các tiêu chuẩn được nói ở trên
Tôi thuộc nhóm nguy cơ sâu răng thấp, và chính nha sĩ đó đã nói như vậy. Vì tôi tự trả tiền chụp X-quang và bôi fluor nên sau đó rất bực; trong hồ sơ tôi đã ghi không làm fluor, nhưng nhân viên vệ sinh gọi đó là “varnish” nên tôi lỡ đồng ý trong khoảnh khắc
Nhìn việc các nha sĩ thay đổi trong vài năm gần đây, tôi nghi phòng khám đã bị quỹ đầu tư tư nhân mua lại. Họ còn nói vợ tôi cần máng chống nghiến ban đêm, trong khi cô ấy đã đeo 12 năm rồi. Tôi ngày càng hiểu vì sao có người không tin các chuyên gia y tế
Ngay cả thứ phổ biến như chỉ nha khoa, khi tìm bằng chứng vững chắc thì nhiều khi cũng có vẻ không nhiều. Chưa nói đến đủ loại sản phẩm nha khoa như nước súc miệng, kem đánh răng, bàn chải, máy tăm nước
Tôi vẫn không hiểu vì sao y khoa thì được quản lý đến cùng, còn với răng miệng thì lại có thái độ kiểu “có sao đâu”
Nha khoa ngày càng thuộc sở hữu của quỹ đầu tư tư nhân, và nha sĩ bị gắn với các KPI về lợi nhuận ảnh hưởng đến việc làm và thù lao
Trường học dạy gì là một chuyện, thực tế là chuyện khác. Nó có thể có ảnh hưởng, nhưng không quyết định được từng nha sĩ hay phòng khám thực sự làm việc ra sao; họ vận hành khá tự do
Cách đây không lâu có một bài báo rất hay: một phóng viên đã được nhiều giáo sư đại học chẩn đoán là sức khỏe răng miệng tốt, rồi đi khám ở hàng chục phòng khám nha trên khắp nước Mỹ để xem họ khuyến nghị điều trị gì. Có phòng khám trung thực nói “không có gì cần làm” hoặc chỉ nêu vài việc rất nhỏ, nhưng cũng có phòng nói cần điều trị hàng chục nghìn đô; theo tôi nhớ, ca tệ nhất ở NYC đòi khoảng 30.000 đô
Giờ tôi không tìm được bài đó, nhưng bài này cũng không tệ: https://www.usatoday.com/in-depth/news/investigations/2020/0...
Tôi có cảm giác khá nhiều nha sĩ không thật sự tuân thủ nghiêm ngặt lời thề Hippocrates
Bạn có thể ngạc nhiên khi biết khuyến nghị điều trị có thể khác nhau rất lớn giữa các phòng khám nha. [1] Thật tốt khi biết điều này cũng áp dụng với X-quang, và việc một nơi không kê chụp X-quang quá mức có thể là một chỉ dấu hữu ích rằng họ cũng ít có khả năng điều trị quá mức
Nếu họ phản ứng phòng thủ khi bạn nói muốn làm theo hướng dẫn của ADA, đó có thể là tín hiệu rằng họ không mấy suy nghĩ về việc mình có đang điều trị quá mức hay không
[1] https://www.rd.com/article/how-honest-are-dentists/
Giờ tôi thấy mình có thêm căn cứ để kéo giãn thời gian chụp X-quang hơn nữa. Bài của Reader's Digest gợi cảm giác tạp chí ngày xưa, khá thú vị, và cho thấy rất rõ sự không nhất quán trong chăm sóc nha khoa
Mới hôm qua tôi đến UNC, một trường nha khoa nổi tiếng, để được chăm sóc nha khoa giá rẻ, và họ chụp không chỉ X-quang toàn cảnh mà còn cả bộ X-quang cánh cắn đầy đủ. Đọc bài này xong, sáng nay tôi tức đến mức muốn phá tan thế giới
Hồi nhỏ tôi liên tục bị nói là cần điều trị tủy, nhưng hóa ra nha sĩ đã bịa toàn bộ, và sau này người đó bị phát hiện bất tỉnh trong phòng khám vì phê khí cười
Một số phòng khám nha, đặc biệt có thể là các chuỗi, trông rất đáng ngờ về mặt điều trị quá mức
Lần đầu đến một phòng khám, tôi được đề nghị làm khay tùy chỉnh để đeo qua đêm, ngâm răng và nướu trong gel hydrogen peroxide; cảm giác hoàn toàn như một màn bán hàng. Sau đó tôi tra mã điều trị thì thấy một số nha sĩ trên mạng nói rằng cách này không được chứng minh lâm sàng là hiệu quả với bệnh nướu, nên họ không khuyến nghị
Tôi hiểu tác động của bức xạ là tích lũy, nhưng từ góc độ bệnh nhân, tôi không biết có đáng để đấu tranh với việc phơi nhiễm quá mức này hay không
Và nếu bạn dám chất vấn chuyên gia đó, họ sẽ phật ý
Điều đáng ngạc nhiên theo hướng tích cực là American Dental Association lại đưa ra khuyến nghị bất lợi về tài chính cho gần như toàn bộ hội viên của mình
Một kịch bản hợp lý hơn là các nha sĩ được phòng khám nha khoa thuê, còn phòng khám thì muốn tối đa hóa lợi ích cho cổ đông, nên tạo ra hướng dẫn “chụp X-quang nha khoa định kỳ”. Hướng dẫn đó được áp lên nha sĩ như chỉ tiêu hiệu suất
Ví dụ nếu có 300 bệnh nhân phụ trách, họ phải chỉ định ít nhất 150 ca chụp X-quang toàn cảnh trong nhóm bệnh nhân đó. Nếu thấp hơn chỉ tiêu, khoản thưởng hiệu suất vốn đáng ra được nhận sẽ mất. Dĩ nhiên cũng có thể có trường hợp một nha sĩ tham lam sở hữu phòng khám
Nếu nha khoa thiếu y học dựa trên bằng chứng thì tôi ủng hộ việc đưa nó vào, nhưng nếu lo ngại phơi nhiễm tích lũy với bước sóng X-quang thì tôi muốn biết liều thực tế là bao nhiêu
Có thể so sánh với máy quét sóng milimet ở sân bay hay một chuyến bay nội địa không? Tôi vẫn nghĩ thiết bị kỹ thuật số hiện nay có tính cục bộ và liều rất thấp
Trước đây từng có máy quét X-quang tán xạ ngược, tức thiết bị dùng bức xạ ion hóa, nhưng dù liều thấp, chúng đã bị loại bỏ ở EU/US vào năm 2012/2013 do lo ngại của công chúng
Lý do khác biệt này quan trọng là bức xạ không ion hóa chưa có tác hại nào được biết đến ngay cả khi phơi nhiễm suốt đời, trong khi bức xạ ion hóa được biết là có thể gây tổn thương tế bào dù ở liều thấp trong một vùng hẹp được kiểm soát. Với loại đầu, tranh luận là liệu nó có thể gây vấn đề ngay từ đầu hay không; với loại sau, tranh luận là điểm cân bằng tối ưu giữa tổn thương và lợi ích
Nếu nó cũng không khiến tôi tốn thêm chi phí, thì lý do chỉ còn là bức xạ, mà tôi nghĩ mức đó khá nhỏ nhặt
Thời Liên Xô những năm 1980, trường trung học tôi học có phòng khám nha khoa
Tất nhiên không có thứ gì xịn như turbine khí nén, chỉ có máy khoan điện kiểu Liên Xô rẻ tiền như lò phản ứng RBMK tuyệt vời không thể hỏng, và một nha sĩ trẻ ghé đến để thử tay nghề trên bọn trẻ. Tôi không có ký ức tốt đẹp nào về chuyện đó
Dù vậy, giờ ít nhất tôi biết ơn vì họ không có nguồn lực để đặt thêm một máy X-quang cho thực tập
Câu “khía cạnh tài chính của chụp X-quang nha khoa cũng cần được nghiên cứu thêm” không phải chuyện đùa
Đó là một nguồn kiếm tiền lớn. Chi phí mỗi lần dùng gần như không đáng kể, còn bảo hiểm trả 200 đô la. Lần chụp gần nhất của tôi cũng là 186 đô la. Từ góc nhìn nha sĩ, thật lạ nếu họ không khuyến nghị càng thường xuyên càng tốt
Nước “súc miệng” fluoride có lẽ cũng tương tự. Cho súc vài giây rồi tính với bảo hiểm khoảng 50 đô la
Tôi từng sống một thời gian ở Trung Âu, và các nha khoa tư ở đó đều chỉ khám bằng mắt. Cách đó chưa từng gây vấn đề gì, sâu răng được phát hiện kịp thời, và trong nhiều trường hợp còn phát hiện sớm hơn so với cách chỉ dùng X-quang. Vì họ quan sát răng kỹ hơn ở khoảng cách gần và từ nhiều góc độ
Tuy nhiên khám bằng mắt cần nhiều thời gian và tay nghề hơn. Có thể lập luận rằng X-quang là lựa chọn rẻ và nhanh hơn, nhưng trong nhiều trường hợp bệnh nhân lại bị tính phí cao hơn. Thế giới nha khoa là như vậy
Kết quả là họ cứ khăng khăng rằng tôi phải chụp X-quang mỗi 6 tháng, và tôi không đến nha khoa đó nữa
Nhưng mua một chai Act rồi súc mỗi ngày có thể đem lại lợi ích lớn hơn nhiều
Ngay cả ở Norway đắt đỏ cũng vậy
Có một giai thoại về tính hữu ích
Gần đây tôi đi khám định kỳ hằng năm và không chụp X-quang. Nha sĩ nói “có lẽ lần tới là đến lúc nên chụp rồi”
Một tháng sau tôi đau chiếc răng hàm phía sau nên quay lại khám, và phản ứng của nha sĩ là “răng đó đã điều trị tủy nên không còn dây thần kinh; đau ở chỗ không có dây thần kinh là dấu hiệu không tốt”. Khi chụp X-quang lúc đó, họ thấy chiếc răng đã bắt đầu mục khá nhiều từ bên trong ở phía dưới, và tôi được khuyên nhổ răng; tôi đã nhổ một tuần trước
Hóa ra có vết nứt ẩn ở chân răng. Trên X-quang không thấy chính vết nứt, chỉ thấy hậu quả là bên trong bị rỗng dần, nhưng sau khi nhổ thì chiếc răng ra thành hai mảnh nên rất rõ. Đây là thứ có thể bắt được bằng X-quang chu kỳ 2–3 năm, còn vì không có dây thần kinh nên lúc tôi cảm nhận được thì tình trạng đã khá xấu và nghiêm trọng
Tôi không bênh vực việc chụp X-quang hằng năm, nhưng khám mỗi nửa năm có vẻ hợp lý với tôi
Ngoài vài lỗ sâu nhỏ hồi nhỏ ra thì đến nay chưa phát hiện gì, nhưng tôi luôn cảm thấy đó là cách làm thận trọng
Mọi người nói về X-quang như thể nó chỉ để kiểm tra sâu răng, nhưng nó còn có mục đích khác
Trong quân đội, tôi khám nha khoa hằng năm và được chụp bằng thiết bị X-quang quay quanh mặt. Việc đầu tiên nha sĩ làm là so sánh với phim chụp năm trước
X-quang giúp phát hiện nhiều thứ có thể bị bỏ sót nếu chỉ nhìn. Đặc biệt là tôi hầu như chưa từng gặp cùng một nha sĩ hai lần. Răng dịch chuyển, mòn hoặc vỡ. Đôi khi mắt thường thấy được, nhưng hồ sơ X-quang đáng tin cậy hơn và cũng dễ chuyển giữa các bệnh viện/phòng khám hơn
Nếu lo bức xạ đến mức muốn tránh chụp X-quang nha khoa hằng năm, thì tốt hơn là cũng đừng đi máy bay, đừng sống ở Colorado và đừng nán lại gần chuối trong cửa hàng tạp hóa
Ở Mỹ, tôi sẽ không làm bất kỳ thủ thuật y tế nào, và trừ khi gãy xương thì cũng sẽ không đến phòng cấp cứu
Tôi cho rằng Thailand, India, Singapore đều rẻ hơn và chăm sóc y tế cũng tốt hơn. Các động lực bị lệch 100%, và ngay cả những người tốt cũng bị buộc phải làm giảm tuổi thọ hoặc chất lượng sống của bệnh nhân để phục vụ việc kiếm tiền của ai đó