Sự vô giá trị của vitamin D đã bị phóng đại đôi chút

 (dynomight.net)
1 điểm bởi GN⁺ 4 giờ trước | 1 bình luận | Chia sẻ qua WhatsApp
  • Thực phẩm bổ sung vitamin D từng được kỳ vọng sẽ cải thiện không chỉ sức khỏe xương mà còn cả tim mạch, nhiễm trùng, ung thư, tuổi thọ và sức khỏe tinh thần, nhưng các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn không ủng hộ hiệu quả kỳ diệu
  • Nồng độ vitamin D trong máu có liên hệ mạnh với các kết cục sức khỏe tích cực, nhưng trong các RCT so sánh thực phẩm bổ sung với giả dược thì phần lớn không cho thấy khác biệt rõ ràng
  • Vitamin D không chỉ là chất điều hòa canxi đơn thuần mà còn liên quan đến vitamin D receptor và tín hiệu cục bộ của nhiều loại tế bào, nhưng sinh học phức tạp không đồng nghĩa chắc chắn với lợi ích lâm sàng
  • Các thử nghiệm lớn như WHI, VITAL, D-Health cùng các phân tích gộp chỉ để lại khả năng có lợi ích nhỏ về tỷ lệ tử vong, ung thư và kết cục tim mạch, và cách diễn giải còn dao động tùy theo phương thức dùng và mức ban đầu
  • Với những người có mức vitamin D thấp, bổ sung có thể là lựa chọn hợp lý, nhưng vẫn thiếu các thử nghiệm đủ lớn chỉ nhắm vào nhóm có baseline thấp nên khó đưa ra kết luận chắc chắn

Cốt lõi của tranh luận về vitamin D

  • Vitamin D từng được xem như một chất có thể cải thiện không chỉ sức khỏe xương mà còn cả tim mạch, nhiễm trùng, ung thư, tuổi thọ, sức khỏe tinh thần
  • Sự hoài nghi hiện nay gần với quan điểm rằng nếu không thiếu hụt nghiêm trọng thì việc bổ sung hầu như không đem lại hiệu quả đáng kể
  • Trọng tâm của tranh luận là khoảng cách giữa nghiên cứu quan sát và thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên
    • Nồng độ vitamin D trong máu cho thấy tương quan mạnh với gần như mọi kết quả sức khỏe tích cực
    • Nhưng khi so sánh thực phẩm bổ sung với giả dược trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên thì hiệu quả không rõ rệt
  • Kỳ vọng rằng “vitamin D là phép màu” khó còn đứng vững, nhưng dữ liệu vẫn chưa đủ để loại trừ cả tác dụng tích cực nhẹ

Cách vitamin D hoạt động trong cơ thể

  • Phần lớn vitamin giống như nguyên liệu để cơ thể sử dụng, còn vitamin D gần với một tín hiệu truyền cho cơ thể biết cần làm gì
  • Bản thân vitamin D về mặt kỹ thuật là một loại secosteroid, nhưng khác với “steroid” theo cách mọi người thường nói
  • Các tên gọi chính dùng trong bài được phân biệt như sau
    • provitamin D: 7-dehydrocholesterol
    • previtamin D: previtamin D₃
    • vitamin D: cholecalciferol
    • storage vitamin D: calcifediol, ergocalciferol, 25(OH)D, 25-hydroxyvitamin D
    • active vitamin D: calcitriol, ercalcitriol, 1,25(OH)₂D, 1,25-dihydroxyvitamin D
  • Khi UVB chạm vào tế bào da, provitamin D chuyển thành previtamin D, rồi nhờ nhiệt mà trở thành vitamin D
  • Vitamin D được tạo ra ở da khuếch tán vào máu, sau đó gắn với vitamin D-binding protein để lưu thông
  • Vitamin D từ thực phẩm cũng tham gia vào tuần hoàn máu
    • Vitamin D từ nấm hoặc men sẽ cùng vitamin D từ da đi tới gan
    • Từ động vật hay thực phẩm nguồn gốc động vật, ta cũng có thể nhận được một phần storage vitamin D không cần xử lý qua gan
  • Gan chuyển vitamin D thành storage vitamin D ổn định hơn
  • Thứ bác sĩ đo trong xét nghiệm máu không phải active vitamin D mà là storage vitamin D
    • Đơn vị là nmol/L hoặc ng/mL
    • Giá trị ng/mL nhỏ hơn giá trị nmol/L 2,496 lần
    • 25 nmol/L tương đương khoảng 10 ng/mL

Canxi, xương và mô hình thiếu hụt cổ điển

  • Theo góc nhìn nội tiết cổ điển, vitamin D gửi tín hiệu để ruột hấp thụ canxi từ thức ăn nhiều hơn
  • Nếu nồng độ canxi trong máu giảm quá thấp, tim có thể ngừng hoạt động dẫn tới tử vong, nên parathyroid glands sẽ phát hiện tình trạng giảm canxi và giải phóng parathyroid hormone
  • Parathyroid hormone kích hoạt hai phản ứng
    • Giải phóng canxi dự trữ trong xương
    • Khiến kidneys chuyển một phần storage vitamin D trong máu thành active vitamin D
  • Khi active vitamin D đến ruột, ruột sẽ cố hấp thụ nhiều canxi hơn từ thức ăn
  • Nếu thiếu vitamin D, ruột không nhận đủ tín hiệu để tăng hấp thụ canxi, và cơ thể sẽ lấy nhiều canxi hơn từ xương, khiến xương yếu đi
  • Theo quan điểm phổ biến, nếu storage vitamin D trong máu vượt khoảng 25 nmol/L thì kidneys sẽ không gặp vấn đề trong việc tạo active vitamin D
  • Dữ liệu khảo sát cho thấy chỉ khoảng 2% dân số có storage vitamin D dưới ngưỡng khoảng 25 nmol/L
  • Chỉ theo mô hình cổ điển này, thực phẩm bổ sung vitamin D về cơ bản sẽ không có tác dụng gì với khoảng 98% số người

Từ còi xương đến tương quan với ung thư

  • Rickets là bệnh nghiêm trọng với biểu hiện xương mềm, chậm phát triển và biến dạng khung xương, và trở nên phổ biến ở phương Tây sau Cách mạng Công nghiệp
  • Năm 1890, nhà truyền giáo người Scotland Theobald Palm quan sát thấy rickets phổ biến ở các thành phố Anh đầy khói bụi nhưng hầu như không có ở những nước nhiều nắng
  • Quan sát này góp phần dẫn tới phát hiện rằng rickets có thể được điều trị bằng UV light hoặc cod-liver oil, và sau đó là phát hiện vitamin D
  • Năm 1941, Apperly quan sát thấy lượng ánh nắng theo từng bang ở Mỹ có tương quan dương với skin cancer nhưng tương quan âm với toàn bộ cancer mortality
  • Năm 1980, Cedric Garland và Frank Garland xuất bản “Do Sunlight and Vitamin D Reduce the Likelihood of Colon Cancer?”
    • Họ đề xuất cơ chế Sunlight → Vitamin D → đủ calcium trong máu → giảm viêm ở colon epithelial cells → giảm colon cancer
  • Năm 1989, Garlands và các cộng sự xác định được 34 người sau này mắc colon cancer từ 25.000 mẫu máu được lấy năm 1974
    • Họ ghép 34 người này với 67 người tương đồng về mặt nhân khẩu học
    • Họ đo mức vitamin D trong tổng cộng 101 mẫu máu lưu trữ
    • Những người có mức vitamin D dưới 50 nmol/L có tỷ lệ mắc colon cancer cao hơn hơn 3 lần so với những người có mức cao hơn
  • Các nghiên cứu sau đó liên hệ mức vitamin D cao hơn với kết quả tốt hơn ở cardiovascular disease, diabetes, obesity, infectious disease, Parkinson’s và mood disorders
  • all-cause mortality ở người nằm tại phân vị 75 của mức vitamin D thấp hơn khoảng 30% so với người ở phân vị 25

Sinh học phức tạp vượt ra ngoài vitamin của xương

  • Năm 1969, vitamin D receptor gắn với active vitamin D trong ruột và xương được phát hiện
  • Đến thập niên 1980, người ta biết rằng gần như mọi tế bào đều có vitamin D receptors
  • Vitamin D receptors dường như có vai trò khác nhau tùy mô
    • Ở pancreas, chúng hỗ trợ insulin secretion
    • Ở immune cells, chúng làm tăng antimicrobial peptides và giảm inflammation
    • Ở neurons, chúng ảnh hưởng đến proliferation và differentiation
  • Cuối thập niên 1990, gene của enzyme chuyển storage vitamin D thành active vitamin D đã được clone
  • Cùng enzyme đó cũng hiện diện trong nhiều tế bào như immune cells, heart, skin, prostate, breast và colon
  • Active vitamin D không chỉ là chất do kidneys tạo ra để kích thích ruột, mà còn được nhiều tế bào tự tạo ra nhằm kích thích các receptors ở tế bào lân cận hoặc ngay trong chính tế bào đó
  • Về mặt sinh học, active vitamin D không chỉ là endocrine hormone mà còn là paracrine hoặc autocrine hormone
  • Storage vitamin D cũng gắn với vitamin D receptor
    • Ái lực gắn với receptor thấp hơn active vitamin D từ 100 đến 1000 lần
    • Nhưng trong máu, storage vitamin D nhiều hơn khoảng 1000 lần
  • Có khả năng chính circulating storage vitamin D level là yếu tố quan trọng độc lập với lượng active vitamin D được tạo ra
  • Sinh học này mở ra khả năng vitamin D quan trọng cả ngoài lĩnh vực xương, nhưng việc đánh giá hiệu quả thực tế cũng trở nên phức tạp hơn nhiều

Ba thử nghiệm quy mô lớn: WHI, VITAL, D-Health

  • Women’s Health Initiative (WHI) được công bố vào năm 2006 và đến nay vẫn là thử nghiệm vitamin D lớn nhất
    • nhắm vào 36.000 phụ nữ Mỹ sau mãn kinh
    • một nửa được phân vào nhóm dùng vitamin D 400 IU mỗi ngày kèm canxi, một nửa vào nhóm placebo
    • 400 IU là lượng khuyến nghị hằng ngày
    • sau 7 năm, các hazard ratio chính là fractures 0.97, cancer 0.97, cancer mortality 0.90, CVD mortality 0.94, all-cause mortality 0.92, kidney stones 1.17
    • kết quả có ý nghĩa thống kê là sự gia tăng kidney stones
  • WHI có nhiều hạn chế trong diễn giải
    • nhiều người tham gia ở cả nhóm vitamin D lẫn nhóm placebo đã dùng vitamin D từ trước và tiếp tục dùng trong thời gian thử nghiệm
    • liều 400 IU là thấp
    • nhiều người tham gia đã ngừng uống pills
    • vitamin D levels thực tế không thay đổi nhiều
    • vitamin D levels chỉ được đo ở 6% người tham gia
  • VITAL được công bố vào năm 2018 và tuyển 26.000 người lớn tuổi trên khắp nước Mỹ
    • một nửa người tham gia là men, 20% là người Black
    • treatment group nhận 2.000 IU mỗi ngày
    • vitamin D levels được đo ở phần lớn người tham gia
    • một nửa của cả nhóm vitamin D lẫn nhóm placebo cũng nhận omega 3 và được tính trung bình trong kết quả
    • sau 5,3 năm, hazard ratio là diabetes 0.91, autoimmune disease 0.78, cancer 0.96, cancer mortality 0.83, major CVD event 0.97, CVD mortality 1.11, all-cause mortality 0.99
  • Trong VITAL, một số kết quả trông có vẻ tốt hơn, nhưng cardiovascular mortality lại cao hơn ở treatment group nên hầu như không có tác động đến all-cause mortality
  • D-Health được công bố vào năm 2022 và nhắm vào 21.000 người Úc lớn tuổi
    • không dùng daily supplements mà dùng monthly bolus dose 60.000 IU hoặc placebo
    • sau 6 năm, hazard ratio là cancer mortality 1.15, major CVD event 0.91, CVD mortality 0.96, all-cause mortality 1.04
    • xét về cardiovascular disease thì treatment group tốt hơn, nhưng ở cancer và all-cause mortality thì tệ hơn
  • Chỉ nhìn vào ba thử nghiệm lớn này thì rất khó duy trì cách diễn giải rằng vitamin D là một phép màu

Vì sao các nghiên cứu quan sát có thể đã phóng đại

  • Có nhiều cách giải thích thay thế cho tương quan mạnh giữa vitamin D và sức khỏe
    • reverse causation: người khỏe mạnh dành nhiều thời gian ngoài trời hơn nên nhận được nhiều vitamin D hơn
    • confounding: obesity có hại cho sức khỏe và làm giảm measured vitamin D levels
    • confounding: lifestyle lành mạnh hơn đồng thời mang lại nhiều vitamin D hơn và sức khỏe tốt hơn
    • confounding: higher socioeconomic status đồng thời mang lại nhiều vitamin D hơn và sức khỏe tốt hơn
  • Tương quan ở cấp bang vướng phải ecological fallacy và modifiable areal unit problem
  • Hy vọng rằng việc dùng vitamin D có thể giảm một phần ba all-cause mortality về cơ bản không còn nữa

Những gì bảng RCT và meta-analysis cho thấy

  • Bảng RCT chính được lập từ các thử nghiệm trong bài review tử vong do vitamin D của Cochrane năm 2014 có trọng số trên 2% và được đánh giá là “low risk of bias”, cùng với các major trial sau năm 2014 được bổ sung thủ công
  • Kết quả trial nằm rải rác qua nhiều bài báo, nhiều tạp chí và nhiều paywall, và một số chi tiết chỉ có trong supplementary material của các review về sau
  • Quy mô của các trial chính, lớn nhất là WHI 36.282 người, VITAL 25.871 người, D-Health 21.315 người
  • intervention là sự pha trộn giữa daily dosing và bolus dosing
    • ví dụ daily dosing: WHI 400 IU daily with Ca, VITAL 2000 IU daily, D2d 4000 IU daily, FIND 1600 hoặc 3200 IU daily
    • ví dụ bolus dosing: Trivedi 100.000 IU 3 lần mỗi năm, ViDA 100.000 IU monthly, D-Health 60.000 IU monthly
  • Kết quả formal meta-analysis nhìn chung chỉ cho thấy hiệu ứng nhỏ
    • Bjelakovic 2014 Cochrane: all-cause mortality 0.96, cancer mortality 0.88, cardiovascular mortality 0.98
    • Ruiz-García 2023: all-cause mortality 0.96, cardiovascular mortality 1.00
    • Cao 2023: all-cause mortality 0.99
    • Kunzia 2023: cancer mortality 0.94
  • RCT không cho thấy một cách kết luận được lợi ích vượt ra ngoài các vấn đề liên quan đến bone, và trong trường hợp tốt nhất chỉ đưa ra bằng chứng yếu rằng hazard ratio thấp hơn 1 một chút

Lỗ hổng về mức nền thấp

  • Phần lớn người tham gia thử nghiệm đã có mức vitamin D khá cao ngay từ trước khi bắt đầu
  • Dù muốn xem riêng những người bắt đầu với baseline vitamin D thấp, điều đó thường không thể làm được vì đa số trial không đo baseline vitamin D
  • Trong các trial chính, chỉ VITAL, ViDA và FIND là đo baseline vitamin D ở số người không quá ít
  • Ngay cả ở các trial có đo baseline vitamin D, số người có mức thấp cũng ít nên kết quả vừa noisy vừa khó diễn giải
  • Trong nhiều subgroup analysis, kết quả rõ nhất là diabetes ở trial D2d
    • hazard ratio ở những người có baseline dưới 30 nmol/L là 0.38, thấp hơn rất nhiều so với 0.93
  • Kunzia et al. đã cố liên hệ với study authors để lấy individual patient data và thu được dữ liệu của 21.558 người, nhưng phần lớn đến từ ViDA, FIND, VITAL và WHI
    • chỉ có 3.663 người có baseline dưới 50 nmol/L
    • con số này không đủ để phát hiện ổn định một modest effect nên confidence interval rất rộng

Sự khác biệt giữa daily dosing và bolus dosing

  • Một số người suy đoán rằng bolus dose rất lớn theo tháng hoặc quý có thể gây rủi ro
  • Phân tích gộp của Kunzia et al. cho thấy bổ sung vitamin D3 hằng ngày làm giảm cancer mortality, còn bolus thì không, và họ nói rằng đã phát hiện về mặt thống kê effect modification của treatment regimen
  • Cơ chế được nêu ra là việc dùng hằng ngày đối phó với vấn đề vitamin D bị đào thải nhanh khỏi circulation, còn bolus dose có thể khiến nồng độ 25(OH)D và 1,25(OH)₂D trong máu dao động không ổn định
  • Intermittent bolus regimen về dài hạn có thể up-regulation các countervailing factors như CYP24A1, 24,25(OH)2D và fibroblast growth factor 23, từ đó làm giảm tổng hợp hoặc tăng phân giải 1,25(OH)₂D
  • Khi chia các trial thành daily dosing và bolus dosing, có một mô thức là kết quả của daily dosing trông tốt hơn
    • Với cancer mortality ở daily dosing có WHI 0.89, RECORD 0.83, VITAL 0.83, D2d 0.23, FIND 1.14
    • Với cancer mortality ở bolus dosing có Trivedi 0.86, ViDA 0.99, D-Health 1.15
  • Mô thức này có thể là thật, nhưng cũng có thể chỉ là một câu chuyện được dựng lên để tạo ra xu hướng tích cực
  • Giả thuyết rằng bolus dose là xấu vẫn chưa chắc chắn, nhưng khả năng đó vẫn còn

Giới hạn của Mendelian randomization

  • Các nghiên cứu Mendelian randomization dựa trên ý tưởng rằng nếu coi các gene có xu hướng làm tăng mức vitamin D lưu hành được phân bố ngẫu nhiên trong quần thể, thì chúng sẽ hoạt động như một thí nghiệm tự nhiên
  • Các nghiên cứu Mendelian randomization về vitamin D thường cho ra null results
  • Tuy nhiên, tính hợp lệ của các giả định vẫn còn gây tranh cãi
  • Các gene đã được xác định chỉ giải thích khoảng 5% variance của mức vitamin D, nên kết quả rất noisy

Góc nhìn tiến hóa và các chỉ số hiện đại

  • Luxwolda et al. 2012 báo cáo rằng các cộng đồng sống theo lối sống truyền thống ở East Africa có nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh trung bình 115 nmol/L
  • Wahl et al. 2012 ước tính mức vitamin D trung bình toàn cầu ngày nay, nhưng việc diễn giải bản đồ trở nên phức tạp do lối sống, chế độ ăn, bổ sung và các nghiên cứu rời rạc chồng lấn lên nhau
  • Chỉ nhìn vào mức trung bình hiện tại cũng thấy nhiều người có mức thấp hơn rất nhiều so với trong lịch sử tiến hóa của loài người
  • Tuy vậy, chỉ riêng việc mức vitamin D thấp hơn so với quá khứ không tự nó chứng minh được tầm quan trọng của nó
  • Việc một số nhóm người di cư ra khỏi East Africa đã tiến hóa da nhạt màu có thể là thêm một manh mối về tầm quan trọng của vitamin D
    • Da nhạt màu cho phép nhiều tia UV xuyên qua hơn, làm tăng tổng hợp vitamin D
    • Đồng thời nó cũng làm tăng nguy cơ phá hủy folate, cháy nắng và ung thư da
    • Tại Mỹ, người White có tỷ lệ mắc melanoma cao hơn khoảng 25 lần so với người Black
  • Cách giải thích sự tiến hóa của da nhạt màu vẫn mang tính speculative, và ngay cả nếu đúng thì nguyên nhân có thể là thiếu hụt nghiêm trọng và rickets, còn lợi thế thời tiền sử có thể không áp dụng nguyên vẹn cho lối sống hiện đại

Hazard ratio nhỏ cũng có thể không nhỏ trong thực tế

  • Một phép tính cho thấy hazard ratio HR=0.96 thoạt nhìn có vẻ nhỏ, nhưng xét theo tuổi thọ kỳ vọng thì không dễ bỏ qua
  • Với giả định tuổi thọ kỳ vọng là 80 năm và Keyfitz entropy là 0.15 ở các nước giàu, mức tăng tuổi thọ kỳ vọng được xấp xỉ là 80 × 0.15 × (1-HR) = 12 × (1-HR) năm
  • Nếu hazard ratio thật của all-cause mortality là HR=0.96, thì việc uống vitamin D hằng ngày suốt đời sẽ làm tăng tuổi thọ kỳ vọng khoảng 0.48 năm
    • 0.48 năm là 252,460.8 phút
    • Nếu uống mỗi ngày trong 80 năm thì 80 × 365.25 = 29,220 viên
    • Mức tăng tuổi thọ kỳ vọng trên mỗi viên là 252,460.8 / 29,220 = 8.64 phút
  • So với quy tắc kinh nghiệm phổ biến rằng một điếu thuốc làm giảm khoảng 11 phút tuổi thọ, thì khó có thể xem HR=0.96 là hoàn toàn tầm thường
  • HR=2/3 mà các nghiên cứu quan sát gợi ý ra tương ứng với mức tăng tuổi thọ khoảng 4 năm, tức 72 phút cho mỗi viên, nên bị đánh giá là hiệu ứng khó tin trong thực tế

Vì sao cả các thử nghiệm lớn cũng có thể bỏ lỡ hiệu ứng yếu

  • Một mô phỏng được đưa ra với các plausible effect theo mức vitamin D ban đầu
    • <30 nmol/L: hazard ratio 0.75, 5% dân số
    • 30-49 nmol/L: hazard ratio 0.92, 15% dân số
    • 50-125 nmol/L: hazard ratio 0.98, 72.5% dân số
    • >125 nmol/L: hazard ratio 1, 7.5% dân số
  • Giả sử các giả định này là đúng, tác giả thực hiện một triệu trial mô phỏng bằng cách chọn ngẫu nhiên 26,000 người, cho một nửa dùng vitamin D trong 5 năm, và giả định baseline mortality risk là 0.7%
  • Kết quả như sau
    • benefit có ý nghĩa thống kê: 9%
    • benefit không có ý nghĩa thống kê: 63%
    • harm không có ý nghĩa thống kê: 27%
    • harm có ý nghĩa thống kê: 1%
  • Nếu muốn có xác suất 80% phát hiện được mức giảm có ý nghĩa, sẽ cần một trial quy mô khoảng 570,000 người
  • Quy mô này gần gấp 5 lần tổng tất cả các trial đã nhắc ở trên cộng lại
  • Dùng nhóm dân số lớn tuổi có baseline mortality cao hơn hoặc nhóm có nhiều người vitamin D thấp hơn có thể hữu ích, nhưng phần lớn trial không dùng những nhóm như vậy
  • Người tham gia trial thường có ý thức sức khỏe cao, nên có xu hướng under-sample những người có vitamin D thấp một cách vô tình
  • Có cung cấp một trang để tự mô phỏng với các con số khác: https://dynomight.net/img/vitamin-d/sim.html

Thực phẩm tăng cường và môi trường đã được bổ sung sẵn

  • Nhiều độc giả có thể đang sống trong môi trường mà dù bản thân không uống thực phẩm bổ sung, họ vẫn đã nhận thêm vitamin D qua thực phẩm
  • Ví dụ về thực phẩm tăng cường vitamin D theo từng quốc gia như sau
    • Australia: margarine
    • Belgium: margarine
    • Canada: milk, margarine
    • Chile: milk, flour
    • Ethiopia: oils
    • Finland: milk, yogurt, margarine
    • Ireland: margarine, cereal
    • New Zealand: margarine
    • Norway: margarine, low-fat milk
    • Pakistan: oils
    • Poland: margarine
    • Sweden: milk, yogurt, plant milk, margarine
    • United Kingdom: margarine, cereal
    • United States: milk, plant milk, margarine, cereal, yogurt
  • Thực phẩm tăng cường vitamin D là chuyện phổ biến trên khắp Anglosphere và Scandinavian peninsula
  • Ở phần còn lại của Europe thì hiếm hơn, ngoại lệ được nêu là Belgium và Poland
  • Ở phần còn lại của thế giới thì còn hiếm hơn nữa, ngoại lệ được nêu là Chile, Ethiopia và Pakistan
  • Vitamin D có phần nào đó mang tính self-defeating
    • Những khu vực coi trọng vitamin D lại chính là nơi thực hiện các trial quy mô lớn
    • Những khu vực này thường có tăng cường thực phẩm và cũng có nhiều người đã dùng sẵn thực phẩm bổ sung vitamin D
    • Cũng có xu hướng xem việc yêu cầu control group không dùng vitamin D là thiếu đạo đức
  • Các trial chỉ kiểm tra việc nâng mức hiện tại lên cao hơn, chứ không kiểm tra việc hạ từ mức hiện tại xuống

Đánh giá cuối cùng

  • Xét từ góc độ sinh học và tiến hóa, có một nhận định ban đầu rằng mức vitamin D trung bình, chẳng hạn 80 nmol/L, có khả năng tốt hơn mức thấp 40 nmol/L và ít có khả năng tệ hơn
  • Các nghiên cứu quan sát khiến vitamin D trông như có tác dụng thần kỳ, nhưng khó có thể tin nguyên vẹn vì vấn đề về chất lượng nghiên cứu
  • Các RCT cho thấy vitamin D không tạo ra hiệu quả kỳ diệu
  • Tuy nhiên, phần lớn RCT tuyển những người có mức vitamin D ở mức trung bình ngay từ thời điểm bắt đầu, nên để phát hiện ổn định một tác động nhỏ nhưng hợp lý thì cần cỡ mẫu rất lớn
  • Bằng chứng có thể thu được từ RCT, dù không mạnh, vẫn nghiêng về phía lợi ích khiêm tốn
  • Với những người có mức vitamin D thấp, việc dùng thực phẩm bổ sung có vẻ là lựa chọn khôn ngoan, nhưng tổng thể bằng chứng là rất yếu
  • Hy vọng sẽ có ít nhất một thử nghiệm quy mô lớn được thực hiện trên nhóm có mức vitamin D ban đầu thấp, nhưng trong phạm vi có thể kiểm chứng thì không có thử nghiệm nào đang diễn ra, và cũng khó có thêm thử nghiệm quy mô lớn nào trong thời gian gần

Bài viết liên quan

1 bình luận

 
GN⁺ 4 giờ trước
Ý kiến trên Hacker News

  • Cách thiết kế khảo sát để đánh giá tình trạng thiếu vitamin D trong bài có phần hơi kỳ lạ
    Do NHANES thực hiện khám sức khỏe trên các xe lưu động nên vào mùa đông họ không thể thu thập dữ liệu ở các vĩ độ phía bắc; thay vào đó, dữ liệu được thu ở vĩ độ bắc vào mùa hè và ở vĩ độ nam vào mùa đông. Vì vậy, để hiệu chỉnh ảnh hưởng của mùa-vĩ độ, họ chia thành hai phân nhóm: mùa đông/vĩ độ thấp và mùa hè/vĩ độ cao
    Thế nên việc tỷ lệ thiếu vitamin D được báo cáo là thấp không có gì đáng ngạc nhiên. Ở nhóm mùa đông/vĩ độ thấp, tỷ lệ thiếu hụt dưới 1%, còn mức không đủ là 1~5%; trong khi vĩ độ trung vị của mẫu là 32°B, thấp hơn rất nhiều so với khoảng 42°B là vĩ độ mà vào mùa đông gần như không thể tổng hợp vitamin D
    Ngay cả ở nhóm mùa hè/vĩ độ cao, nếu loại trừ phụ nữ lớn tuổi thì tỷ lệ không đủ cũng chỉ ở mức 1~3%. Giờ hãy thử tưởng tượng bạn sống gần vĩ tuyến 60 ở Bắc Âu, nơi vào mùa đông mặt trời không lên đủ cao để cơ thể tạo vitamin D

    • Ngoài ra, các vĩ độ phía bắc còn nhận nhiều ánh sáng mặt trời hơn mức trung bình vào mùa hè, và các nước Bắc Âu có xu hướng có giờ làm việc hợp lý hơn nên người dân thực sự có ra ngoài trời
    • Tức là những nơi như toàn bộ Phần Lan hay phần lớn Na Uy. Cả hai nước đều có nơi mà câu trả lời cho câu hỏi “mặt trời mọc khi nào?” có thể là “cuối tháng 1”
    • Đây cũng có thể là lý do xuất hiện bằng chứng rằng người tóc đỏ tổng hợp vitamin D hiệu quả hơn. Theo tôi biết thì tóc đỏ phổ biến hơn ở các vùng vĩ độ cao
      Liệu có phải trong điều kiện thiếu sáng, người tóc đỏ vẫn tạo được vitamin D còn những người khác thì không thể hiệu quả như vậy?
      https://www.sciencealert.com/evolution-favored-genes-linked-...
    • Nếu “dữ liệu được thu ở vĩ độ bắc vào mùa hè và ở vĩ độ nam vào mùa đông” thì họ đã làm gì trong 9 tháng còn lại?
    • Vì vậy phải tăng cân vào mùa hè. Trong tự nhiên, động vật có vú tăng mỡ suốt mùa hè, và các vitamin tan trong chất béo như D được dự trữ trong mô mỡ
      Vào mùa đông, động vật về cơ bản sẽ từ từ nhịn đói và sử dụng lượng mỡ đó, đồng thời lấy lại một phần vitamin D trong quá trình này. Điều đó giúp bù đắp sự thiếu hụt ánh nắng mùa đông

  • Tôi đã nói điều này nhiều lần trên HN rồi, nhưng cốt lõi là ánh nắng mặt trời chết tiệt
    Ánh nắng tác động lên cơ thể qua nhiều con đường, và việc tăng mức vitamin D chỉ là một trong số đó. Trong một cơ chế gồm nhiều yếu tố, không thể chỉ nuốt một yếu tố rồi mong mô phỏng được quá trình tổng hợp vitamin D của con người. Cũng như xe không chạy vì lỗi ổ bi kim thì bỏ nó vào bình xăng không phải là cách giải quyết. Trước hết phải hiểu vấn đề đã
    Điều đặc biệt gây bực ở tranh luận ánh nắng/vitamin D là ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấy phơi nắng cải thiện sức khỏe tổng thể. Từ chất lượng và tính đều đặn của giấc ngủ, tâm trạng, tỷ lệ ung thư, thị lực, bệnh da liễu đến cả tỷ lệ tử vong chung, gần như mọi mặt đều có lợi khi ra ngoài trời
    Nói “cải thiện” ở đây nghĩa là hiệu quả vượt xa 95% thuốc kê đơn. Ví dụ, trong nghiên cứu Melanoma ở miền nam Thụy Điển, tỷ lệ tử vong chung của nhóm phơi nắng nhiều nhất chỉ bằng một nửa nhóm phơi nắng ít nhất. Đáng tiếc là hệ thống y tế phương Tây đã bị ngành công nghiệp chi phối, còn viên thuốc khiến người ta ra ngoài trời thì không thể bán được
    [0] https://news.ycombinator.com/item?id=42326209

    • Khoa học quá bị chia nhỏ thành hạt nên khó đáng tin nếu dùng làm đầu vào cho các quyết định về sức khỏe. Các bên có lợi ích liên quan thường rất dễ kích động thiên kiến xác nhận của người bình thường để khiến họ đi ngược lại lẽ thường
      Nếu sự thật trong quá trình ra quyết định quá hẹp đến mức trên thực tế không khác gì sai lầm, thì nó có ích gì? Kiểu như người nghiện rượu nói mãi về flavonoid, người béo phì khăng khăng dùng mayonnaise chất béo không bão hòa đa, hay người sống tĩnh tại không tập sức mạnh lại uống nước ngọt có protein
    • Ở Bắc Âu không có đủ ánh nắng để không bị thiếu hụt, nên thực phẩm bổ sung vitamin D là thiết yếu
    • Đáng tiếc là phơi nắng, đặc biệt là tiếp xúc tia UV, có liên hệ rất mạnh với ung thư da và lão hóa. Tôi chưa trực tiếp đào sâu chuyện này, nhưng có vẻ cuối cùng vẫn cần một phép cân bằng giữa lợi ích từ ánh nắng và rủi ro cho da tùy theo nền tảng di truyền của từng cá nhân
      Muốn hiểu đúng ánh nắng giúp ích đến đâu thì cần đào sâu tinh vi hơn qua các ranh giới dân tộc và chủng tộc
    • Đây cũng có thể là một phần lý do người sống gần Địa Trung Hải, như người Ý hay các tay vợt tennis, thường sống thọ hơn trung bình. Dĩ nhiên không chỉ có một nguyên nhân, nhưng họ rõ ràng dành nhiều thời gian ngoài trời hơn

  • Đây là một phân tích cân bằng và thẳng thắn hiếm thấy về các nghiên cứu vitamin D
    Bằng chứng mạnh nhất về vitamin D nằm ở những người bị thiếu hụt nghiêm trọng. Nếu đưa mức vitamin D của họ về phạm vi bình thường thì có thể cải thiện được phần nào
    Khi các influencer sức khỏe nhận ra rằng các nghiên cứu vitamin D mới không khớp với những lời cường điệu ban đầu, nhiều người đã chuyển sang lập luận rằng phần lớn mọi người thực ra bị thiếu hụt nghiêm trọng mà không hề biết. Nhờ vậy họ có thể dễ dàng gạt bỏ các nghiên cứu không sàng lọc trước những người thiếu hụt nặng
    Trên mạng xã hội vẫn có rất nhiều người lặp đi lặp lại rằng gần như ai cũng thiếu vitamin D và khuyên bổ sung liều cao. Theo một bác sĩ có đưa xét nghiệm vitamin D vào khám sức khỏe định kỳ hằng năm, giờ đây họ gặp người thừa vitamin D còn nhiều hơn người thiếu. Lần theo thì thấy bệnh nhân nghe podcast về vitamin D rồi bắt đầu dùng thường xuyên, nhưng không biết rằng chỉ số của mình đã tăng lên tới mức có thể gây hại nhiều hơn lợi
    Vitamin D lưu lại trong cơ thể rất lâu, nên ngay cả khi bổ sung một lượng cố định thì cũng mất nhiều thời gian để đạt trạng thái ổn định, vì vậy khá khó xử lý. Nếu đang bổ sung dài hạn thì nên làm xét nghiệm máu. Ngay cả khi bác sĩ không hỗ trợ, bạn vẫn có thể tự đặt xét nghiệm
    Tách riêng ra thì dầu cá cũng từng trải qua chu kỳ tương tự: bị đánh giá quá cao từ những kết quả ban đầu, rồi các nghiên cứu theo sau mạnh hơn lại cho ra kết quả kém thú vị hơn nhiều

    • Có vẻ cứ mỗi bài về vitamin D lại có người xuất hiện và tiếp tục nói, không có dữ liệu nào cả, rằng người thừa còn nhiều hơn người thiếu
      Ở đây có rất nhiều nerd chỉ ở trong nhà. Cứ đi xét nghiệm nồng độ trong máu là được. Đừng nản vì những lời như vậy; xét nghiệm nhanh và rẻ, rồi xử lý nếu cần. Giờ còn có thể đặt lịch trực tuyến và làm xét nghiệm tại nhà
      Khả năng bị thiếu hụt nghiêm trọng cao hơn rất nhiều so với bị thừa, và cũng khá khó để lên đến mức độc tính, nên phải dùng thật sự vô trách nhiệm mới tới mức đó. Nếu xác nhận có thiếu hụt thì việc bổ sung có thể giúp đáng kể với nhiều vấn đề tinh thần. Có thể không chữa khỏi hoàn toàn, nhưng có thể đưa bạn về trạng thái mà bản thân có thể tự phục hồi. Nếu bạn đã ở mức phù hợp rồi thì đó cũng là tin tốt
      Nếu trầm cảm nặng đến mức ngay cả việc đặt lịch xét nghiệm cũng khó, thì bắt đầu bổ sung trước cũng có thể hợp lý. Chỉ là đừng vượt quá khoảng D3 10.000 IU mỗi ngày, và tối đa sau 2–3 tháng thì phải dừng lại. Đến lúc đó có thể sẽ dễ hơn để đi xét nghiệm và quyết định có nên tiếp tục hay không. Không nên nhắm mắt dùng liều cao mãi. Ngộ độc thì khó xảy ra nhưng không phải là không thể, và đó không phải trạng thái bạn muốn trải qua
    • Gia đình tôi vận hành một phòng xét nghiệm phân tích máu ở Bỉ, còn tôi đã viết một phần phần mềm thu thập thống kê
      Tiêu chuẩn 25-OH vitamin D là <20 ng/mL là thiếu hụt, 20–30 ng/mL là thiếu
      Khi xem 1.738 mẫu máu được xét nghiệm vitamin D từ ngày 1/2/2020 đến 13/3/2020, trung vị là 20.1 ng/mL, trung bình là 22.4 ng/mL và độ lệch chuẩn là 11.24 ng/mL. Một nửa là thiếu hụt, 20% tiếp theo là thiếu
      Ở một nước châu Âu có ánh nắng hạn chế, vào cuối mùa đông thì phần lớn dân số đều thiếu vitamin D
      Histogram: https://files.catbox.moe/p785wx.png
    • Bản thân chế độ ăn Địa Trung Hải cũng có nhiều lợi ích gắn với các lợi ích sức khỏe thường được gán cho dầu cá
      Theo trải nghiệm cá nhân thì lần đầu ăn gan cá tuyết tôi thấy khá khó chấp nhận. Sau đó tôi bắt đầu phết nó lên bánh mì nướng vào bữa sáng và nhận ra là khá ngon, nhưng đúng là một khẩu vị phải tập mới quen. Tôi gần như ăn được mọi thứ mà còn thấy vậy
      Với vitamin D thì có vẻ có mối tương quan giữa thiếu hụt và COVID-19 nặng
      https://www.mdpi.com/2075-1729/15/5/733
      Tôi thích gan gà và gan bò, nhưng gan cá thì mất thời gian mới quen. Còn gan lợn thì có vị như bị hỏng, chắc tôi sẽ không bao giờ ăn lại
    • Có vẻ để canh đúng liều bổ sung ở trạng thái ổn định thì nhìn chung phải chạy vòng lặp “xét nghiệm máu → chỉnh liều → lặp lại” vài lần
      Trong khi đó, khi cơ thể tự tổng hợp vitamin D thì dường như có cơ chế điều chỉnh để ngăn quá liều. Vì vậy tôi đã chốt cách làm là bổ sung vào mùa đông theo mức tôi cho là phù hợp, còn mùa hè thì để cơ thể tự lo. Từ trước đến nay không có vấn đề gì, và thực sự thực phẩm bổ sung đã ảnh hưởng lớn đến mức mệt mỏi mùa đông, năng lượng và mức độ trầm cảm của tôi
    • Hơi lạc đề một chút, nhưng ở Mỹ, nếu trả tiền thì bạn có thể làm gần như bất kỳ xét nghiệm phòng lab nào mà không cần đơn

  • Tôi không làm trong lĩnh vực này, nhưng mỗi khi có nghiên cứu về vitamin D thì tôi lại nhớ tới một bài báo cho rằng mức khuyến nghị hiện tại dựa trên toán học sai. Nội dung là do nhầm lẫn trong cách gộp khoảng tin cậy của các nghiên cứu có kích thước khác nhau, nên mức khuyến nghị đã lệch đi rất nhiều, và nhiều nghiên cứu dựa trên mức khuyến nghị đó
    https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5541280/

    • Nói ngắn gọn để khỏi phải bấm vào thì nghiên cứu đó nói rằng lượng vitamin D được khuyến nghị là quá thấp
    • Bài này đã được đăng nhiều lần trước đây nhưng không được trích dẫn nhiều. Tôi đã tự đọc, và ngay cả nếu phần toán là đúng thì cách áp dụng phần toán đó có vẻ không chính xác
      Dữ liệu gốc là một lượng dữ liệu nhỏ lấy từ vài nghiên cứu nhỏ cũ vào khoảng thập niên 1980, và mối tương quan chỉ ở mức tìm ra một độ dốc tạm được
      Phần toán đã sửa thì tìm ra một độ dốc nhỏ hơn nhiều từ chính bộ dữ liệu cũ đó, nhưng độ khớp có vẻ tệ hơn hẳn. Dữ liệu ban đầu gần như nằm ngang, nhưng sau khi đổi cách tính thì nó lệch khỏi 0 nhiều hơn rất nhiều
      Nghiên cứu gốc dự đoán gần vùng có dữ liệu, còn bản sửa đổi thì đang ngoại suy quy mô lớn sang phạm vi mà không nghiên cứu nào từng kiểm tra. Tôi không phải nhà thống kê, nhưng việc nó bị phớt lờ cũng không khiến tôi ngạc nhiên

  • Có ai từng làm thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên D3+K2 chưa? Có vẻ K2 quan trọng với khả năng hấp thụ D3. Một điểm khó chịu khác trong các nghiên cứu này là dường như họ chỉ đơn giản bổ sung vitamin D mà không đo sự thay đổi nồng độ trong máu
    Tôi đã dùng 2000IU mỗi ngày (+K2) trong vài năm mà nồng độ máu vẫn <30ng/ml, cuối cùng phải tăng lên 5000IU mỗi ngày. Tôi muốn thấy thêm nghiên cứu

    • K2 cũng được biết đến là giúp ngăn vấn đề tích tụ canxi có thể xảy ra khi liều vitamin D quá cao. Cá nhân tôi chắc sẽ không bao giờ dùng vitamin D mà không có K2
    • TARGET-D là một nghiên cứu đang diễn ra, bổ sung vitamin D theo nồng độ trong máu, nên đúng là theo chính ý tưởng đó
    • Việc dùng dưới dạng viên nén cứng hay không, và có dùng cùng bữa ăn có chất béo hay không, là điều quan trọng
      Cả hai đều rất quan trọng. Tôi dùng softgel vitamin D+K2 cùng với bữa ăn có chút chất béo
    • Tôi cũng từng ở mức 23ng/ml khi dùng 2000IU vitamin D khô mỗi ngày
      Tôi chuyển sang 5000IU+K2 trong dầu MCT, và sau 8 tháng thì lên 64ng/ml
    • Tôi phát hiện ra rằng không nên nuốt vitamin D ngay mà cần để tan dưới lưỡi

  • Có thể tranh luận liệu vitamin D thực sự là vitamin hay là hormone
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33549285/
    Cứ nhìn cấu trúc phân tử là thấy
    https://en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_D
    Nó là một steroid bị thiếu một liên kết vòng
    https://en.wikipedia.org/wiki/Secosteroid

    • Hiện nay khoa học đã khá xác lập rằng vitamin D thực ra không phải là vitamin mà là hormone. Vitamin D gắn vào các thụ thể nhân điều hòa khoảng 1000~2000 gen, tương ứng 5~10% bộ gen người
      Cái tên “Vitamin D” được đặt từ năm 1922 rồi cứ thế giữ lại

  • Vitamin D là dấu ấn sinh học của các quá trình trong cơ thể có lợi cho tuổi thọ. Dấu ấn này được tạo ra khi tiếp xúc với ánh nắng. Bản thân vitamin tổng hợp có thể hầu như không giúp ích gì cho sức khỏe, hoặc chỉ giúp rất ít. Điều có lợi cho sức khỏe là quá trình tiếp xúc với ánh nắng. Điều này có thể cũng đúng với nhiều loại vitamin bổ sung khác
    Vì vậy, dù có thể nâng mức vitamin D bằng thực phẩm bổ sung, các tác động xấu đến sức khỏe do thiếu ánh nắng vẫn sẽ xảy ra

    • Có tài liệu liên quan nào không? Tôi thực sự muốn đọc thêm

  • Có vẻ việc thổi phồng tình trạng thiếu vitamin D được người bán thực phẩm bổ sung tiếp tay
    Tôi lớn lên ở một nước châu Âu không có mùa hè dài, nhưng không hề gặp vấn đề nào có thể chứng minh là do thiếu nắng, và những người quanh tôi cũng vậy
    Gia đình tôi không giàu, nên thức ăn chỉ ở mức tương đối đủ dinh dưỡng chứ cũng không phải chế độ ăn cân bằng hoàn hảo
    Thực phẩm bổ sung vitamin D được bán rộng rãi ngay cả ở các siêu thị nhỏ như Lidl hay Aldi, và rốt cuộc có lẽ cũng xuất phát từ cùng vài nhà máy đó
    Có thể có người cần thật, nhưng chắc không nhiều như mức người ta bị dẫn dắt để tin là vậy

    • Cũng như nhiều thứ khác, điều đó phụ thuộc vào chế độ ăn và lối sống. Tôi cũng sống ở vùng lạnh phía bắc, nhưng nếu da sáng màu, tiếp xúc đủ ánh nắng và ăn dù chỉ một ít thực phẩm có vitamin D tự nhiên hoặc được tăng cường, thì nhìn chung vẫn ổn
      Chỉ là chế độ ăn cân bằng và đủ thời gian tiếp xúc ánh nắng không phải điều hiển nhiên với tất cả mọi người, và cũng có nhiều người khó mà có đủ vitamin D nếu không bổ sung
    • Một năm vitamin D tốn khoảng 30 đô la, vậy Big Vitamin đang moi tiền những người ngây thơ đến mức đó sao?
      Lý do nó thường bị thổi phồng là vì tình trạng này thực sự cũng khá phổ biến, cách khắc phục thì rẻ, và trừ khi dùng liều cao đến mức lố bịch thì hầu như không có tác dụng phụ thực tế
    • Cứ nói vậy với những người bảo rằng 90% dân Bỉ bị thiếu hụt đi

  • Dù vậy hiệu quả vẫn có vẻ nhỏ. Tác giả nhắc tới vài nghiên cứu về ánh nắng và tỷ lệ tử vong chung, nhưng trong các nghiên cứu đó và một nghiên cứu gần đây hơn[1], tiếp xúc ánh nắng cho thấy mức giảm lớn hơn nhiều, khoảng 30% về tỷ lệ tử vong chung
    Người ta cho rằng có thể còn các yếu tố khác đứng sau, như NO được tạo ra trong da để phản ứng với tia UV[2]
    [1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32918215/
    [2] https://karger.com/bpu/article-abstract/41/1-3/130/328295/Su...

    • Nếu là ánh nắng thì chắc cũng có thể thu được toàn bộ hiệu quả của liệu pháp ánh sáng đỏ

  • Đây là tất cả những gì tôi biết. Từ tuổi 20 đến đầu tuổi 30, cứ mỗi mùa đông là tôi bị cảm khá nặng, mỗi năm 2 tuần liền bị sổ mũi, da đỏ rát, đau họng và ho
    Trong hơn 15 năm qua, kể từ khi uống 25000 IU (D-Cure của Bỉ) khoảng 2~3 lần mỗi tháng vào mùa đông, cảm của tôi chỉ kéo dài 2~3 ngày và triệu chứng cũng nhẹ hơn nhiều. Với tôi như vậy là đủ dữ liệu rồi

    • Vấn đề là bạn không biết nếu không dùng vitamin D thì sẽ ra sao. Có quá nhiều biến số. Ví dụ như ở đầu tuổi 20 và tuổi 30, người ta gặp nhiều người hơn nên có nhiều cơ hội nhiễm bệnh hơn, còn nếu có con nhỏ thì chúng lại là vật trung gian lây bệnh nghiêm trọng hơn
      Tôi cũng có trải nghiệm tương tự, nhưng không tin rằng tương quan là quan hệ nhân quả. Dù vậy, vì không có hại, đa số mọi người cũng không theo dõi mức vitamin D thường xuyên, và thực phẩm bổ sung thì rẻ, nên cứ tiếp tục cũng giống như cược Pascal vô hại. Thứ phải mất chỉ là một khoản tiền rất rất nhỏ thôi.