Mafia trong định giá dược phẩm
(thebignewsletter.com)- Trên thị trường thuốc kê đơn Mỹ, PBM (quản lý quyền lợi nhà thuốc) đã phát triển vượt khỏi vai trò đơn vị xử lý yêu cầu thanh toán để trở thành bên trung gian chi phối khả năng tiếp cận thuốc, giá cả và dòng hoàn trả, và FTC đã công bố một báo cáo tạm thời nhắm vào mô hình kinh doanh của họ
- Gleevec sau khi hết bằng sáng chế đã có giá chuẩn mua vào của nhà thuốc giảm 99%, nhưng giá mà một số bên chi trả phải trả lại không giảm, và được nêu như một ví dụ cho thấy việc PBM điều hướng kênh mua và định giá tại nhà thuốc đặt hàng qua thư do chính họ sở hữu đã làm nới rộng chênh lệch
- Các PBM hàng đầu như CVS Caremark, Cigna Express Scripts và UnitedHealth Group Optum Rx thuộc các tập đoàn bảo hiểm-y tế lớn, và vận hành một hệ thống định giá thiếu minh bạch nơi rebate và benchmark giá thuốc đan xen với nhau
- Trong các trường hợp insulin Lantus và thuốc tương tự sinh học của Humira, có thể thấy rebate và ưu tiên công ty liên kết chứ không phải giá thấp hơn cho người tiêu dùng có thể chi phối danh mục kê đơn và kênh phân phối
- Báo cáo của FTC được công bố bằng phiếu 4-1 trong bối cảnh PBM trì hoãn nộp tài liệu, và có thể ảnh hưởng đến các vụ kiện sắp tới, lập pháp cấp bang, thảo luận cải cách tại Quốc hội và việc rà soát giá thuốc của các bên mua tư nhân
Chênh lệch giá qua trường hợp Gleevec
- Gleevec là thuốc điều trị ung thư máu được phê duyệt năm 2001, với giá khi ra mắt là 26.000 USD mỗi năm
- Đến khi bằng sáng chế hết hạn vào năm 2015, giá đã tăng lên 132.000 USD mỗi năm, và Novartis đã kiếm được 4,7 tỷ USD từ thuốc này trong năm đó
- Sau khi bằng sáng chế hết hạn và cạnh tranh generic bắt đầu, giá NADAC dùng làm chuẩn mua vào của nhà thuốc đã giảm 99%
- Tuy nhiên, tại một số khu vực, dù chi phí mua vào của nhà thuốc giảm mạnh, mức giá mà hệ thống Medicaid hoặc doanh nghiệp dùng một số hãng bảo hiểm cụ thể phải gánh lại không giảm theo
- Báo cáo tạm thời về các bên trung gian thuốc kê đơn của FTC cho rằng chênh lệch giá này không đến từ việc Novartis duy trì bằng sáng chế mà nằm ở cấu trúc trung gian PBM
PBM đã chuyển từ đơn vị xử lý thanh toán thành bên kiểm soát giá
- Ban đầu, PBM là đơn vị xử lý yêu cầu thanh toán mang tính hành chính, nhận yêu cầu cho thuốc do nhà thuốc cấp phát, tính phí cho công ty bảo hiểm và bệnh nhân, rồi chuyển tiền cho nhà thuốc
- Khi ngành phát triển dược phẩm và bảo hiểm y tế mở rộng trong thập niên 1950~1960, họ bắt đầu cấp thẻ nhựa cho người tham gia bảo hiểm, đồng thời quản lý mạng lưới nhà thuốc và dòng thanh toán
- Sau đó, họ còn phụ trách formulary là danh mục thuốc kê đơn, mạng lưới nhà thuốc và các chiến lược quản lý sử dụng nhằm cắt giảm chi phí
- Ngày nay, bảo hiểm y tế thương mại, chương trình thuốc của Medicare, Medicaid managed care và các công ty bảo hiểm liên kết đều sử dụng PBM
Hệ thống giá thiếu minh bạch do tích hợp và rebate tạo ra
- Từ thập niên 1980 đến 2000, PBM trải qua tích hợp ngang và dọc để trở thành một phần của các tập đoàn y tế lớn
- CVS sở hữu Caremark
- Cigna sở hữu Express Scripts
- UnitedHealth Group vận hành Optum Rx
- Theo báo cáo FTC, UHG, CVS, Humana, Cigna và các công ty con của họ đã thực hiện tổng cộng hơn 190 giao dịch trong giai đoạn 2016~2023
- UHG 88 giao dịch
- CVS 53 giao dịch
- Humana 39 giao dịch
- Cigna 14 giao dịch
- Điều khoản ngoại lệ của luật Medicare Anti-Kickback năm 1987 đã tạo ra một safe harbor cho phép các tổ chức mua sắm tập thể nhận khoản thanh toán từ hãng dược dưới dạng rebate
- Qua thỏa thuận dàn xếp vụ kiện chống độc quyền năm 1994 và diễn giải của chính phủ năm 1999, một cấu trúc cho phép các bên mua lớn nhận rebate bí mật nếu chứng minh được việc dịch chuyển thị phần đã hình thành
- Kết quả là PBM đứng ở vị trí phải đàm phán cho bên mua nhưng lại có thể nhận tiền từ hãng dược là bên bán, tạo ra xung đột lợi ích
Nhiều bảng giá che giấu chi phí thực
- Thuốc kê đơn không có một mức giá duy nhất mà có nhiều benchmark giá thuốc được dùng đồng thời
- AWP
- WAC
- ASP
- AMP
- MAC
- U&C
- Nhiều hợp đồng sử dụng đồng thời benchmark, rebate, hoàn trả và phí, trong đó một số khoản phí được áp dụng sau 6 tháng kể từ thời điểm bán
- Một PBM có hơn 10.000 bảng giá cho tỷ lệ hoàn trả thuốc, và một số được cập nhật hằng ngày
- Dược sĩ có thể không kiểm tra được giá hoàn trả trước khi gửi yêu cầu thanh toán, và một sổ tay của PBM coi các bảng giá này là thông tin mật và độc quyền của PBM
- Trong ví dụ được nêu, một loại thuốc mà dược sĩ mua với giá 50 USD có thể được hiển thị là 100 USD tại thời điểm bán, bệnh nhân trả 60 USD, công ty bảo hiểm trả 40 USD, nhưng 6 tháng sau PBM có thể thu hồi 75 USD từ dược sĩ dưới dạng DIR fee
Điều hướng kênh mua thể hiện qua Gleevec và Zytiga
- Một lãnh đạo của công ty bảo hiểm lo ngại rằng thiết kế giá của Gleevec có thể tạo ra vấn đề về pháp lý và hình thức
- Họ cho rằng do thiết kế chương trình ép khách hàng mạnh sang home delivery, giá thuốc đã tăng khoảng 200 lần
- Tại Costco, chi phí là 97 USD nhưng chương trình không khuyến nghị bệnh nhân đi theo kênh đó
- Walgreens là kênh mà chương trình khuyến nghị và chi phí là 9.000 USD
- home delivery qua nhà thuốc đặt hàng qua thư của chính PBM là 19.200 USD
- Theo FTC, phần doanh thu bổ sung liên quan đến Gleevec là 902,1 triệu USD trong vài năm
- Với thuốc điều trị ung thư tuyến tiền liệt Zytiga, mức đội giá bổ sung được phân tích là 685 triệu USD
- Chỉ riêng hai loại thuốc này đã có tổng mức phình giá lên tới 1,6 tỷ USD
Giá insulin và cạnh tranh rebate
- Ba PBM lớn nhất có sức mạnh chi phối thị trường rất lớn, và ở một số khu vực gần như độc quyền trên thực tế
- OptumRx vận hành 83% dịch vụ quản lý mạng lưới nhà thuốc bán lẻ tại South Carolina
- Tại Alabama, một PBM khác chiếm 85% thị trường
- Doanh nghiệp, công đoàn và nhà thuốc ở trong tình thế phải đi qua kênh PBM để mua hoặc cấp phát thuốc kê đơn
- PBM sử dụng thông tin từ các công ty bảo hiểm liên kết để tiếp thị nhắm vào bệnh nhân của các nhà thuốc cạnh tranh, đồng thời dùng steering để dẫn người mua sang nhà thuốc đặt hàng qua thư của chính mình
- Trong trường hợp hợp đồng rebate của Sanofi cho Lantus, khi Lantus là loại insulin duy nhất được cung cấp cho bệnh nhân, 63% giá niêm yết sẽ quay lại PBM dưới dạng rebate
- Trong cấu trúc này, sự cạnh tranh không diễn ra để hạ giá cho người tiêu dùng mà để trả rebate lớn hơn cho PBM
Thuốc tương tự sinh học Humira và ưu tiên công ty liên kết
- Humira là thuốc mang về cho AbbVie hơn 22 tỷ USD doanh thu trong năm 2022, và sau khi hết bảo hộ sáng chế, nhiều thuốc tương tự sinh học đã gia nhập thị trường
- Coherus, Sandoz, Boehringer Ingelheim và các hãng khác đã đầu tư phát triển thuốc tương tự sinh học để kịp thời điểm Humira hết bằng sáng chế
- Các thuốc này đã kéo giá niêm yết từ 80.000 USD mỗi năm xuống thấp nhất khoảng 8.000 USD
- CVS đã lập một công ty sản xuất dược phẩm tên Cordavis để bán thuốc tương tự sinh học Humira cho CVS Specialty
- Giá là 1.300 USD mỗi tháng
- Một số thuốc tương tự sinh học cạnh tranh có giá chưa đến một nửa mức đó
- CVS sở hữu PBM nên kiểm soát danh mục kê đơn và quyền tiếp cận thuốc của khoảng 1/4 đến 1/3 người dân Mỹ, và được cho là đã khiến thuốc của Cordavis được ưu tiên
- Lựa chọn này được cho là đã tăng thêm 50 triệu đến 100 triệu USD vào lợi nhuận của CVS
- Kết quả là người tiêu dùng phải trả giá thuốc cao hơn, còn các hãng dược phát triển thuốc tương tự sinh học thì chịu thiệt hại
BUCAH và áp lực chính trị
- Obamacare đã giới hạn lợi nhuận của các công ty bảo hiểm y tế, và các công ty này mở rộng tích hợp dọc sang lĩnh vực khác để né giới hạn đó
- Trong thập niên 2010, các PBM lớn đều trở thành một bộ phận của các tập đoàn phức hợp lớn
- Từ viết tắt BUCAH được dùng để chỉ các chủ thể kiểm soát y tế
- Blue Cross Blue Shield
- UHG
- Cigna
- Aetna
- Humana
- Sự bất mãn của giới sử dụng lao động trước giá thuốc đắt đỏ cũng gia tăng, Mark Cuban đã lập Cost Plus Drugs và tiến hành chiến dịch phản đối PBM
- Eric Pachman, Antonio Ciaccia và Ben Link ở Ohio đã phân tích dữ liệu giá công khai, kết luận rằng chương trình Medicaid đang chịu thiệt hại lớn vì PBM, và thành lập 46 Brooklyn
- Kentucky đã loại bỏ việc sử dụng PBM lớn trong Medicaid vào năm 2021, và tiết kiệm được 285 triệu USD trên tổng chi tiêu thuốc kê đơn 1,2 tỷ USD
Báo cáo FTC và khả năng kiện tụng sắp tới
- Trước đây, FTC có xu hướng xem phân biệt giá, rebate, tích hợp dọc và hợp nhất PBM là có lợi cho người tiêu dùng hoặc tạo hiệu quả
- Năm 2021, khi đó là ủy viên FTC, Rohit Chopra đã chỉ trích chính cơ quan của mình với hàm ý rằng cách tiếp cận của FTC không hiệu quả
- Năm 2022, FTC đã ra tuyên bố chính sách rằng việc các bên trung gian thống trị dùng rebate trên thị trường insulin có thể là hành vi vi phạm pháp luật tiềm tàng
- Báo cáo lần này không phải báo cáo cuối cùng mà là báo cáo tạm thời
- Các PBM đã từ chối hoặc trì hoãn việc nộp tài liệu theo trát của FTC
- Một số PBM nói rằng họ sẽ gửi một số tài liệu nhất định vào năm 2025
- FTC thường công bố báo cáo sau khi hoàn tất phân tích, nhưng lần này đã công khai phân tích tạm thời và nêu vấn đề trì hoãn nộp tài liệu của PBM một cách công khai
- Cuộc bỏ phiếu công bố báo cáo có kết quả 4-1
- 3 ủy viên Đảng Dân chủ và ủy viên Cộng hòa Andrew Ferguson bỏ phiếu thuận
- Ferguson cho rằng FTC lẽ ra phải khởi kiện quyết liệt hơn
- Melissa Holyoak phản đối với lý do cần có phân tích kinh tế về tác động đến giá cho người tiêu dùng
- Wall Street Journal cho biết FTC có thể khởi kiện PBM liên quan đến giá insulin
- Báo cáo có thể ảnh hưởng đến các vụ kiện của FTC, luật PBM cấp bang, thảo luận cải cách tại Quốc hội và việc rà soát giá thuốc trên thị trường tư nhân
1 bình luận
Các ý kiến trên Hacker News
Tôi từng làm ở PBM vào cuối thập niên 90 đến đầu những năm 2000, và trong một cuộc họp tôi đã đồng thời học được giá trị của dữ liệu khách hàng và thế giới kỳ lạ của các luật sư
Công ty đã bán dữ liệu thuốc kê đơn của khách hàng cho các hãng dược, và các hãng dược phân tích dữ liệu đó để nắm được thuốc của họ được kê ở đâu/khi nào/vì sao/cho ai. Dịch vụ mới là giúp hãng dược “tư vấn” cho bác sĩ về hướng kê đơn, nhưng thực chất là một dịch vụ trung gian xử lý tiền đi từ hãng dược đến bác sĩ. Khi ai đó hỏi “đây có phải là dịch vụ quản lý rebate không”, phòng họp trở nên im lặng, và các luật sư nói chỉ được gọi là “rebate”. Họ dặn tuyệt đối không dùng từ “kickback”, đặc biệt trong email, và tôi nhớ là cũng không được dùng từ “trung gian”
Tôi kiểm tra các bác sĩ mình từng đến trong vài năm qua thì phần lớn không xuất hiện, nhưng có một ngoại lệ. Đó là vị bác sĩ đã thúc ép rất mạnh để tôi được chẩn đoán mắc chứng ngưng thở khi ngủ, dù kết quả xét nghiệm giấc ngủ rõ ràng là âm tính tới hai lần. Khi tra trong hệ thống đó, tôi thấy ông ấy nhận rất nhiều tiền từ các hãng dược và nhà sản xuất thiết bị y tế. Tôi không biết hiện nay cách làm như vậy có được phép không, nhưng theo bạn bè trong ngành, các hệ thống y tế lớn khá nghiêm ngặt với các khoản chi trả kiểu này
Cấu trúc là thế này. Nhà sản xuất đồng ý bán thuốc abc cho PBM với giá x, và nếu PBM bán được một số lượng y nhất định thì sẽ nhận rebate. Khi đó PBM cần bán thuốc biệt dược đắt tiền cho công ty bảo hiểm, nên lại thỏa thuận với nhà sản xuất để tăng giá. Vì sau đó họ có thể nói với công ty bảo hiểm hoặc chủ lao động rằng “giá niêm yết là x², nhưng tôi đã đàm phán xuống còn z, giảm được 50%”. Công ty bảo hiểm hoặc chủ lao động dễ giải thích tỷ lệ chiết khấu đó trong nội bộ, còn PBM thì đẩy các thuốc generic cạnh tranh ra khỏi danh mục thuốc được chi trả để chặn cạnh tranh, rồi nhận séc rebate. Hoàn toàn hợp pháp
Nghe như bạn nghĩ kickback không có vấn đề gì nên tôi hơi lo. Theo nghĩa từ điển, kickback là khoản chi trả bí mật, thường là bất hợp pháp, và là một dạng hối lộ. Trong khi đó rebate là một phần tiền được hoàn lại cho người mua. Nếu đã biết mình đang giúp xử lý những khoản kickback như vậy, tôi thắc mắc vì sao bạn còn làm ở công ty đó
Rebate dữ liệu khác với kickback vì đó là khoản trả để đổi lấy thứ vốn không thể có được, chẳng hạn dữ liệu ở cấp bệnh nhân. PBM nhận rebate bằng tỷ lệ hai chữ số trên số tiền mua nếu họ gửi lại dữ liệu chất lượng tốt. Đây là lựa chọn tùy ý, nên PBM cũng có thể quyết định không làm
Vài năm trước, trước khi bị Cigna mua lại, tôi làm nhà khoa học dữ liệu tại Express Scripts; tôi không rành kinh tế vĩ mô của PBM, nhưng xét như một tổ chức công nghệ thì đó là nơi tệ nhất tôi từng trải qua
Vì công ty là chồng chất các thương vụ mua bán-sáp nhập, hệ thống IT trông như một tá hệ thống legacy được dán lại bằng băng keo vải. “Innovation Lab” được trang trí bằng kim loại phay xước và bóng đèn Edison như một không gian đổi mới do công ty quảng cáo tưởng tượng ra, và được dùng như đồ trang trí để cho khách tham quan thấy sự đổi mới. Thực ra chẳng có mấy việc để làm và cũng chẳng ai quan tâm. Tôi sớm nhận ra mình cũng là một phần của đồ trang trí đó, tức là hình ảnh một nhà khoa học dữ liệu thật đang chăm chỉ đổi mới. Nhóm chúng tôi hầu như không tạo ra gì, còn cấp trên của sếp tôi chủ yếu được đánh giá bằng việc bán dữ liệu y tế của mọi người đắt đến mức nào
Người ta thường nói sở hữu công “kém hiệu quả hơn” so với ngành tư nhân hoặc ngành tư nhân chịu quản lý, nhưng thật khó tin
Khả năng tiếp cận thuốc, định giá và phân bổ hiệu quả hiện không vận hành tốt; đây là một thị trường bị méo mó nghiêm trọng. Ở đây, một mô hình khác có lẽ sẽ phù hợp hơn với lợi ích công. Lập luận rằng “mức giá này là cần thiết để thu hồi chi phí chìm khổng lồ” cũng rất lỏng lẻo. Một phần đáng kể trong thiết kế và nghiên cứu thuốc mới tốt đến từ ngân sách giáo dục đại học và nghiên cứu trên toàn thế giới. Không nhất thiết phải chọn mô hình dựa trên quyền sở hữu trí tuệ dược phẩm như con đường duy nhất, và động cơ lợi nhuận cũng không phải mô hình duy nhất. Tôi cho rằng sự xuất hiện của thuốc mRNA hiện đại có thể làm rung chuyển mạnh chi phí sản xuất các liệu pháp mới. Cũng đáng hình dung tác động của một loại thuốc tiêm điều trị tăng huyết áp lên cấu trúc chi phí của mô hình viên uống hằng ngày
Có thể cần chuỗi lạnh, cũng có thể cần tiêm trực tiếp hoặc hoàn nguyên. Nếu việc sản xuất hoạt chất đắt đỏ và sinh khả dụng thấp thì thuốc tiêm có thể rẻ hơn. Thuốc tiêm điều trị tăng huyết áp tác dụng kéo dài sẽ có chỗ đứng với một số bệnh nhân, nhưng có vấn đề là không thể ngừng nhanh, và tăng huyết áp thường cần dùng phối hợp nhiều thuốc. Tôi mong các viên phối hợp được sử dụng rộng rãi hơn
Vô số quy định khuyến khích những hành vi như vậy. Một ví dụ điển hình là chương trình 340B, một quy định của chính phủ yêu cầu nhà sản xuất cung cấp mức chiết khấu lớn cho bệnh viện. Điều này đã tạo ra nhiều méo mó, như bệnh viện mua lại các hiệu thuốc để được áp dụng chiết khấu, rồi tính giá niêm yết cho người có bảo hiểm. Một trong những lý do lớn khiến hệ thống y tế Mỹ hỗn loạn là quy định
Điều này đặc biệt đúng khi so với hệ thống y tế của các quốc gia công nghiệp hóa khác. Nói thẳng ra, hệ thống này chỉ tốt cho tầng lớp giàu có. Họ được hưởng đối đãi ưu tiên của nhóm 1%, tận dụng cấu trúc hệ thống để thu lợi tài chính, và dùng vận động hành lang mạnh mẽ để củng cố cấu trúc đó
Nó không tự động có nghĩa là phục vụ khách hàng tốt hơn, và thường thì ngược lại
Trong môi trường pháp lý hiện nay, để duy trì mức phát triển và phê duyệt như hiện tại, rất có thể cần hơn 100 tỷ đô la mỗi năm, chưa kể chi phí sản xuất và cung ứng. Phát triển thuốc mới cực kỳ đắt đỏ, rủi ro thất bại cao và là bài toán dài hạn. Mô hình hiện tại là huy động vốn từ nhà đầu tư, giao cho chuyên gia, và nếu thành công thì thu hồi vốn gốc cùng lợi nhuận thông qua giá thuốc. Để thay thế mô hình này cần hợp tác toàn cầu giữa các chính phủ, hỗ trợ các dự án dài hạn đắt đỏ và rủi ro nhằm hiện thực hóa mục tiêu thuốc rẻ hơn rất nhiều trong hơn 10 năm. Về chính trị, đây cũng là việc khổng lồ vì về thực chất sẽ làm sụp đổ một bộ phận quan trọng hiện hữu của nền kinh tế. Điều thú vị là ở quy mô toàn cầu, chi phí đó không quá lớn. GDP của 20 quốc gia hàng đầu khoảng 88 nghìn tỷ đô la, nên 100 tỷ đô la chỉ nhỉnh hơn 0,1%. Tuy nhiên, vấn đề chi phí duy trì của các thuốc đã được phê duyệt là chuyện riêng
[0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
[1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
[2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...
Gần đây tôi có cảm xúc lẫn lộn về một số mảng đưa tin của The New York Times, nhưng riêng loạt bài về PBM thì là chủ đề đã có tác động tích cực đến diễn biến thực tế
Họ đã đăng một phóng sự điều tra lớn về các nhà quản lý quyền lợi dược phẩm vào đầu mùa hè https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru... và có thể đã dẫn đến thông báo gần đây của FTC
Tôi làm trong ngành công nghệ sinh học. Quá trình phát triển một liệu pháp mới rất dài, khó khăn và tốn kém
Thật nản lòng khi thấy những bên trung gian bám lên lưng đổi mới y sinh, từ các nhà khoa học vất vả trong phòng thí nghiệm cho đến bệnh nhân trong bệnh viện, để tự làm giàu
“Khi đến Costco thì chi phí là 97 đô la nên gói bảo hiểm không khuyến nghị chỗ đó. Nếu đến Walgreens mà gói bảo hiểm khuyến nghị thì là 9.000 đô la, còn nếu chọn giao tận nhà qua hiệu thuốc đặt hàng qua thư của chính PBM thì là 19.200 đô la.”
Đùa đấy à?
Với vài loại thuốc phổ biến tôi đang dùng, ở hiệu thuốc bán lẻ tôi cũng không được duyệt tái cấp thuốc cho 90 ngày, chỉ được 30 ngày. Nếu muốn chu kỳ tái cấp 90 ngày thì phải đi qua kênh đặt hàng qua thư của họ
Như phần lớn tin bài trên truyền thông chính thống, có nhiều chỗ bị bỏ sót. Tôi từng làm trong ngành, và bài của NYT đã bỏ lỡ điểm cốt lõi
Thuốc không có một “mức giá” duy nhất, mà có nhiều mức giá như giá niêm yết, giá ròng, giá Medicaid, AMP, ASP, v.v. Vì vậy, dù giá niêm yết của Gleevec tăng, mức giá thực tế được chi trả lại rất khác. Insulin cũng tương tự: trong giai đoạn 2014–2020, giá mà nhà sản xuất nhận được giảm 41%, trong khi giá niêm yết tăng 140%. Nếu muốn hiểu đúng cách hệ thống này vận hành, tôi khuyên đọc blog Drug Channels của Adam Fein. Blog này đi sâu vào chi tiết, tổng hợp dữ liệu và cho thấy rất rõ những thay đổi về giá thực tế
https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
https://www.drugchannels.net/?m=1
Việc không có một cách rõ ràng, đơn giản để mua thuốc với giá hợp lý mà không phải đi qua nhiều quy trình thậm chí còn không được ghi chép đầy đủ không phải là điều tốt. Đây là thuốc cứu mạng người, không phải hack dặm bay hay phần thưởng thẻ tín dụng
Trên thực tế thì có giá. Nếu xem báo cáo 10-K của công ty, mỗi loại thuốc đều có chi phí cố định và chi phí biến đổi được phân bổ; chi phí biến đổi là chi phí sản xuất, còn chi phí cố định là phân bổ chi phí nghiên cứu và chi phí gián tiếp. Tổng chi phí là chi phí cố định + chi phí biến đổi, phần còn lại là lợi nhuận. Có thể xác định mức lợi nhuận hợp lý là bao nhiêu, và tổng chi phí + lợi nhuận về danh nghĩa chính là “giá”. Tôi không có ý nói nên ấn định giá cuối cùng bằng luật như độc quyền nhà nước, nhưng có thể biết được giá. Các mục như giá niêm yết, giá ròng, Medicaid, AMP, ASP phần nào chỉ là thứ yếu
“PBM đã được tích hợp theo cả chiều ngang lẫn chiều dọc, và giờ mỗi PBM lớn đều thuộc sở hữu của một tập đoàn y tế khổng lồ… Năm 1987, Quốc hội đã thông qua một ngoại lệ đối với đạo luật chống kickback của Medicare, tạo ra một safe harbor cho phép các chủ thể mua theo nhóm nhận khoản thanh toán dưới dạng rebate từ nhà sản xuất, với một số biện pháp bảo vệ nhất định… PBM nhận các khoản rebate bí mật rất lớn để đổi lấy việc phân bổ thị phần. Vì hầu hết thuốc không có một mức giá duy nhất, việc xác định một mức giá rõ ràng trên thực tế là bất khả thi.”
Hiếm khi nào giải pháp lại có vẻ đơn giản như vậy. Chỉ cần cấm tích hợp giữa bác sĩ và công ty bảo hiểm, cũng như giữa nhà thuốc và PBM; bãi bỏ các khoản d và f trong ngoại lệ kickback; và yêu cầu công ty bảo hiểm, PBM và nhà thuốc nộp bảng giá công khai có tính ràng buộc
[1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952
Khi nói về vấn đề định giá dược phẩm, không thể bỏ qua enclosure
Các nhà cung cấp dịch vụ y tế nhìn chung bị cấm nhập khẩu thuốc, và Medicare phần lớn bị cấm đàm phán giá thuốc. VA đã được phép đàm phán giá thuốc dưới chính quyền Obama và GAO đã cho thấy hiệu quả tiết kiệm chi phí, nhưng những gì từng được hứa hẹn đối với Medicare đã không thành hiện thực. Các hãng dược nói rằng nghiên cứu và phát triển rất tốn kém, nhưng về cơ bản chính phủ đang chi trả chi phí. Gần như mọi thuốc mới mang tính đột phá đều dựa vào ngân sách nghiên cứu công, các hãng dược thường chi cho marketing nhiều hơn cho R&D, và R&D thực tế phần lớn gần với việc kéo dài bằng sáng chế. “Đổi mới” thực sự của chủ nghĩa tư bản chỉ là chồng chất các lớp enclosure mà thôi
[1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
[2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
[3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
[4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
[5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
[6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
[7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...
Tất nhiên tùy từng trường hợp, nhưng điều này giống như nói rằng vì Tesla nhận hỗ trợ của chính phủ nên đó là công ty do chính phủ tạo ra. Ở một mức độ nào đó thì đúng, nhưng thực tế không phải vậy
Regulatory capture là việc dùng tài nguyên nhà nước, chủ yếu là quy định, để nghiêng sân chơi theo hướng có lợi cho một số doanh nghiệp, trên sự hy sinh của công chúng và đối thủ cạnh tranh. Mọi người đòi hỏi “quy định” của chính phủ, nhưng vấn đề là các chính trị gia thường là con rối của chính những doanh nghiệp bị quản lý. Vì thế mới sinh ra trò lừa regulatory capture. Tôi không xem đây là chủ nghĩa tư bản. Có dấu vết của chủ nghĩa tư bản, nhưng thứ tồn tại ở Mỹ gần với chủ nghĩa tư bản thân hữu, chủ nghĩa tư bản nhà nước và regulatory capture hơn. Chủ nghĩa tư bản kiểu Hayek trái lại phản đối chủ nghĩa tư bản thân hữu và regulatory capture
[0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture
Khi nghĩ đến giá thuốc cao, người ta đổ lỗi cho các hãng dược lớn như Merck, Pfizer, Novartis, Genentech, nhưng một nhóm doanh nghiệp trung gian khác xử lý giá cả và thanh toán thuốc giữa bác sĩ, nhà thuốc và bệnh nhân cũng quan trọng không kém, thậm chí có thể còn quan trọng hơn
Dù sao các hãng dược vẫn thuê bác sĩ và nhà khoa học để phát triển thuốc, còn PBM thì không làm việc khó. Họ chỉ quản lý danh mục. Vậy mà Big Pharma đã được phép sở hữu PBM
https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...