Phương án đánh thuế các bệnh viện phi lợi nhuận có lãi

• Nhiều bệnh viện tại Mỹ không phải nộp thuế liên bang nhờ tư cách bệnh viện phi lợi nhuận, nhưng vấn đề gây tranh cãi là liệu cả những bệnh viện có lãi hoặc áp dụng các cách tính phí hung hăng cũng có nên được hưởng cùng ưu đãi hay không
• Tiêu chí lợi ích cộng đồng (community benefit) của IRS còn mơ hồ, nên ngay cả các bệnh viện chuyển gánh nặng tài chính sang bệnh nhân vẫn có thể duy trì tư cách miễn thuế
• Một nghiên cứu trên JAMA của các nhà nghiên cứu Johns Hopkins đề cập đến các trường hợp một số bệnh viện phi lợi nhuận kiện và khấu trừ lương bệnh nhân thu nhập thấp không đủ khả năng chi trả chi phí y tế
• Việc yêu cầu ký cam kết trách nhiệm tài chính trước khi điều trị, hạn chế khiếu nại hóa đơn, và không tuân thủ quy tắc minh bạch giá bệnh viện khiến bệnh nhân khó tránh hoặc so sánh chi phí
• Nếu Quốc hội ban hành luật tước ưu đãi miễn thuế của các bệnh viện như vậy, có thể giảm việc chuyển chi phí sang bệnh nhân, chẳng hạn như phí cơ sở vật chất gắn với khám chữa bệnh thường ngày

---

Tư cách miễn thuế của bệnh viện phi lợi nhuận và tiêu chí của IRS

• Phần lớn bệnh viện tại Mỹ nằm trong cơ chế không phải nộp thuế liên bang
• IRS sử dụng tiêu chí lợi ích cộng đồng khi cấp tư cách miễn thuế cho bệnh viện phi lợi nhuận
• Do tiêu chí còn mơ hồ, ngay cả các bệnh viện áp dụng những thực hành gây sức ép tài chính lên bệnh nhân cũng có thể được hưởng ưu đãi miễn thuế
• Có nhận thức rằng Quốc hội cần xem xét nghiêm ngặt hơn vai trò của IRS trong lĩnh vực y tế và chế độ miễn thuế cho bệnh viện

Các cách tính phí được chuyển sang bệnh nhân

• Một số bệnh viện phi lợi nhuận khởi kiện và khấu trừ lương bệnh nhân thu nhập thấp không thể trả chi phí y tế
  • Nghiên cứu do các nhà nghiên cứu Johns Hopkins công bố trên JAMA đề cập đến những trường hợp này
  • Những hành vi này mâu thuẫn với vai trò cảm thông và nhân ái được kỳ vọng ở bệnh viện phi lợi nhuận
• Nhiều bệnh viện trên thực tế yêu cầu bệnh nhân muốn được điều trị phải ký cam kết trách nhiệm tài chính như một điều kiện
• Một số bệnh viện khiến bệnh nhân khó khiếu nại hóa đơn
• Một số bệnh viện không tuân thủ quy tắc minh bạch giá bệnh viện của liên bang, vốn yêu cầu công khai giá các dịch vụ y tế tự chọn phổ biến

Phí cơ sở vật chất và giải pháp lập pháp

• Khoản chi phí mà các bệnh viện phi lợi nhuận gần đây đang mở rộng là phí cơ sở vật chất (facility fees) trị giá hàng chục tỷ USD, được gắn vào dịch vụ khám chữa bệnh thường ngày
• Cách lập hóa đơn này chuyển chi phí sang người Mỹ bình thường
• Nếu Quốc hội ban hành luật loại các bệnh viện sử dụng thực hành này khỏi diện miễn thuế, có thể xóa bỏ các khoản phí như vậy
• Cần khiến các bệnh viện có lãi hoặc sử dụng cách tính phí hung hăng với bệnh nhân khó duy trì ưu đãi thuế hơn

[GN⁺]

Ý kiến trên Hacker News

• Điểm cốt lõi chưa được xử lý đầy đủ trong khu vực phi lợi nhuận là phải mang lại mức lợi ích nào cho cộng đồng địa phương.
  Phi lợi nhuận chỉ có nghĩa là không có nhà đầu tư nào rút lợi nhuận từ hoạt động kinh doanh, nhưng chưa có đủ suy nghĩ về việc phải cung cấp lợi ích công nào để biện minh cho miễn thuế; đây là một vấn đề khó.
  Ví dụ, khi một bệnh viện phi lợi nhuận thu về nhiều hơn chi phí rất nhiều, thay vì dùng số tiền đó để hạ giá hoặc xóa nợ y tế, họ có thể xây một tòa nhà mới đẹp mang tên tôi và lập một tổ chức nghiên cứu để nâng danh tiếng bệnh viện. Hiện nay những khoản chi như vậy vẫn được phép coi là sử dụng quỹ phi lợi nhuận, và các trường đại học cũng thường làm tương tự: ưu tiên các trung tâm sinh viên hoành tráng hơn là giảm học phí.
  Bản thân tòa nhà mới không phải lúc nào cũng là chi phí không chính đáng. Giống như việc xây lại một trường tiểu học cũ, bệnh viện hay đại học cũng cần đầu tư cơ sở vật chất, nhưng đến một điểm nào đó, khoản chi có thể không còn là cần thiết mà chuyển sang phục vụ sự phù phiếm và vị thế của chính tổ chức.
  Các tổ chức phi lợi nhuận thành công muốn tự tái đầu tư và có cả nguồn dự phòng để chống chọi suy thoái. Nếu năm 2022 chi phí bệnh viện là 1 tỷ USD và doanh thu là 1,2 tỷ USD, nên họ dùng 200 triệu USD để hoàn tiền và xóa nợ y tế, nhưng sang năm 2023 doanh thu giảm còn 900 triệu USD, họ sẽ phải chọn giữa sa thải, cắt lương hoặc vay nợ; nếu tình hình còn xấu đến 2024 thì càng khó hơn.
  Nếu vận hành theo hướng thân thiện với bệnh nhân, nhận cả người không có bảo hiểm mà không khiến họ lo chi phí, thì những bệnh viện phi lợi nhuận kém tử tế hơn sẽ kiếm được nhiều tiền hơn, trả lương cao hơn cho bác sĩ và duy trì cơ sở vật chất mới hơn. Y tá sẽ phàn nàn rằng hợp đồng quá keo kiệt, còn các bệnh viện khác sẽ giành cả nhà tài trợ bằng những bài báo và bài thuyết trình hội nghị hào nhoáng.
  Cuối cùng sẽ xuất hiện thiên lệch sống sót. Nếu quỹ dự phòng quá ít, bệnh viện sẽ không trụ nổi suy thoái, và một bệnh viện kém tử tế hơn sẽ “thâu tóm” bệnh viện của tôi. Vì là phi lợi nhuận, việc này thường không phải mua bằng tiền mặt mà dưới dạng lời hứa duy trì sứ mệnh của bệnh viện.
  Chính phủ có thể phải cứu trợ các tổ chức phi lợi nhuận phục vụ cộng đồng tốt hơn, nhưng rất khó định nghĩa tiêu chí đó. Các bệnh viện phi lợi nhuận hào nhoáng cũng sẽ tuyên bố rằng họ phục vụ tốt hơn, và những người giàu có, có quan hệ sẽ nhìn nhận các bệnh viện đó là tốt hơn, đồng thời có khả năng là nhà tài trợ. Công chúng có thể còn không biết rằng mỗi bệnh viện có chính sách xóa nợ khác nhau.
  Vì vậy, để bảo vệ bệnh viện của mình, tôi không thể vận hành nó quá tử tế, và vì lòng tự trọng, tôi cũng muốn mọi người nhìn nhận bệnh viện của mình là tốt. Người ta dành sự kính trọng lớn hơn nhiều cho hiệu trưởng Harvard, nhưng lại không như vậy với hiệu trưởng của một ngôi trường kém hào nhoáng hơn nhưng giáo dục và giúp đỡ nhiều người hơn.

  • Phi lợi nhuận và miễn thuế không phải là một. Tổ chức phi lợi nhuận vẫn phải xin tư cách miễn thuế, và IRS xem xét các yếu tố như lợi ích tư so với lợi ích công, cũng như sự đa dạng trong quản trị.
    Nếu đó là một bệnh viện phù phiếm do một người kiểm soát, gắn tên mình khắp nơi và mang lại lợi ích lớn hơn cho người điều hành, thì họ có thể mất tư cách miễn thuế.
  • Nhìn theo chiều ngược lại thì vấn đề rõ hơn. Lợi nhuận là tiền được rút ra từ của cải cộng đồng.
    Số tiền đó có thể được tái đầu tư để tạo ra thêm của cải cho cộng đồng, nhưng cho đến lúc đó, nó đã rời khỏi quỹ tài nguyên chung và bị chủ sở hữu tư nhân độc chiếm cho mục đích riêng.
    Ngay cả khi chỉ là các con số trừu tượng thì cũng đã không tốt, nhưng rốt cuộc nó dường như được cụ thể hóa thành các hình thức như quyền kiểm soát cá nhân đặc quyền đối với bất động sản và đất đai, các biểu tượng địa vị độc quyền như du thuyền và máy bay riêng, quyền kiểm soát công ty truyền thông, sở hữu doanh nghiệp. Những thứ này phá hoại mạnh mẽ sức khỏe và sự giàu có của cộng đồng.
    Đó là kiểu cái đuôi vẫy con chó. Của cải cộng đồng bị xem là phần còn lại sau khi tầng lớp đặc quyền lấy phần của họ, trong khi lẽ ra phải ngược lại.
  • Bệnh viện khu tôi sống đã chao đảo lớn 1–2 năm trước vì thiếu hụt tiền lương 13 triệu USD, khiến họ sa thải nhân sự và cắt giảm dịch vụ.
    Đây là phòng cấp cứu bận rộn nhất Bờ Tây, nhưng ngay trước Covid, năm 2019–2020, họ đã trả 140 triệu USD tiền mặt cho một tòa tháp mới và hiện vẫn có quỹ khẩn cấp 1 tỷ USD.
  • Có vẻ ở đây không nói về toàn bộ khu vực phi lợi nhuận nói chung, mà là 501(c)(3), nhóm được nhận các khoản quyên góp có thể khấu trừ thuế.
    “Lợi ích cộng đồng” về nguyên tắc không phải là đặc điểm chung của toàn bộ tổ chức phi lợi nhuận, thậm chí cũng không phải của toàn bộ tổ chức phi lợi nhuận miễn thuế; nó gần với lý do biện minh cho 501(c)(3) hơn.

• Những phản ứng tức thì của người chưa đọc bài đang bỏ lỡ ý chính và hiểu sai tình huống. Bệnh viện có thể là tổ chức vì lợi nhuận hoặc phi lợi nhuận, và dù là bên nào thì cũng phải tuân theo những gì luật yêu cầu về lợi nhuận và thuế.
  Lập luận của bài viết là không nên cho bệnh viện có tư cách phi lợi nhuận. Không phải là nói rằng bệnh viện là một loại hình kinh doanh miễn thuế đặc biệt.
  Tiêu đề chính xác hơn sẽ là “Không nên cho phép bệnh viện vận hành dưới dạng phi lợi nhuận”, nhưng như vậy có lẽ sẽ không tạo ra cùng phản ứng hay lượt nhấp.

• Khác biệt của bệnh viện phi lợi nhuận chẳng phải là doanh thu thặng dư phải được đưa trở lại bệnh viện thay vì chia cổ tức cho nhà đầu tư hoặc chủ sở hữu sao?
  Nếu vậy, tư cách miễn thuế cũng có vẻ phần nào phù hợp với cách đánh thuế doanh nghiệp vì lợi nhuận.

  • Bệnh viện chỉ cần lập nhà cung cấp thiết bị y tế riêng rồi chuyển tiền sang đó là được.
    Điểm cốt lõi là nếu để doanh nghiệp tư nhân quyết định, họ sẽ luôn chọn lợi nhuận hơn con người.
  • Một người tôi từng làm việc cùng đã làm IT theo hợp đồng tại một trong những bệnh viện lớn trong khu, và người đó nói rằng vì thực tế họ phải tiêu hết tiền vào “cải tiến”, nên kết quả là một nhóm 5 người lắp TV treo tường 40.000 USD trong một phòng họp tầng hầm mà chẳng ai dùng.
  • Không phải. Bệnh viện phi lợi nhuận cũng có thể tích lũy quỹ tài trợ như đại học phi lợi nhuận. Quỹ đó, giống các khối tiền khổng lồ khác, thường chảy vào bất động sản hoặc các khoản đầu tư khác.
  • Họ vận hành như thể biên lợi nhuận chính là sứ mệnh.

• Làm sao ngăn các mánh khóe kiểu Hollywood accounting? Chẳng phải các bệnh viện cũng sẽ bắt đầu chỉnh số liệu theo cách tương tự để né các ngưỡng quy định sao?

  • Điều đó không phải là lý do để không đặt ra tiêu chuẩn. Thuế và trốn thuế thường cùng tồn tại, nhưng không thể hợp pháp hóa giết người chỉ vì có người muốn phạm tội giết người.

• Bất kể có lợi nhuận hay không, bệnh viện không nên được hưởng bất kỳ loại miễn trừ luật lao động nào. Ở bang tôi sống, bệnh viện được miễn trừ đặc biệt khỏi quy định làm thêm giờ theo luật lao động.

• Cũng nên áp dụng y hệt với các đại học tư và quỹ tài trợ của họ.

• Như vậy chẳng phải sẽ tạo động lực tăng thưởng cho ban lãnh đạo để “tối ưu thuế” lợi nhuận sao?

  • Tiền đó chuyển sang thuế thu nhập thì cũng ổn. Dù sao miễn là thu được thuế là được.
  • Tiền thưởng chịu thuế lương, nên có vẻ ổn.
  • Mọi pháp nhân đều có động lực như vậy. Hệ thống thuế được thiết kế để hoạt động như thế.

• Gần như mọi tổ chức phi lợi nhuận khác, bao gồm cả nhà thờ, cũng nên nộp thuế. Đây không chỉ là vấn đề thuế thu nhập liên bang.
  Các loại miễn giảm thuế tài sản địa phương được trao vì gọi là tổ chức đem lại lợi ích cộng đồng là cực kỳ lớn.

  • Tôi không phải chuyên gia về quy tắc từ thiện, nhưng có các tỷ lệ và quy tắc về chi tiêu từ thiện thực sự, chi phí gián tiếp, thù lao lãnh đạo, chống phân biệt đối xử, v.v.
    Nếu các quy định này đủ nghiêm để ngăn lạm dụng nghiêm trọng, thì có thể chỉ cần buộc các tổ chức phi lợi nhuận tích lũy quỹ tuân thủ các quy tắc đó là đủ. Nhưng các quy tắc hiện nay và cách thực thi rõ ràng không ngăn được lạm dụng nghiêm trọng.
    Tính minh bạch cao hơn về tài chính phi lợi nhuận sẽ giúp định hướng cải cách, và các tổ chức tôn giáo cũng nên được đưa vào đây.
  • Khu tôi có một sân golf khổng lồ không phải nộp thuế tài sản, nhưng đổi lại không được xây công trình trên khu đất đó.
    Nếu phải nộp thuế tài sản, mảnh đất đó có lẽ đã bị chia lô và phát triển.
    Tôi không thích việc người giàu không phải nộp thuế cho trò tiêu khiển của họ, nhưng tôi nghĩ đối với khu phố thì việc giữ lại mảng xanh đó vẫn tốt hơn.

• Nếu đánh thuế các bệnh viện phi lợi nhuận có lãi, họ sẽ khiến lợi nhuận biến mất bằng cách xây nhà, quyên góp cho quỹ từ thiện hoặc dùng các mánh kế toán khác.

• Làm vậy có thể tạo động lực nhận ít bệnh nhân hơn hoặc từ chối một số bệnh nhân để cân đối tổng thuế cuối năm.