- Bộ Tư pháp (Justice Department) Mỹ đang điều tra UnitedHealth, chủ sở hữu công ty bảo hiểm y tế lớn nhất nước Mỹ, khiến cấu trúc tích hợp theo chiều dọc của thị trường chăm sóc sức khỏe trở thành tâm điểm tranh cãi
- UnitedHealth không chỉ sở hữu bảo hiểm y tế mà còn nắm quản lý quyền lợi dược phẩm và cả mạng lưới nhóm bác sĩ, qua đó có ảnh hưởng trên nhiều lĩnh vực y tế
- Trong vài tuần gần đây, các điều tra viên đã phỏng vấn những người trong ngành chăm sóc sức khỏe đang cạnh tranh với UnitedHealth
- Các cuộc phỏng vấn diễn ra ở nhiều lĩnh vực mà UnitedHealth cạnh tranh, bao gồm cả mảng nhóm bác sĩ
- Cuộc điều tra lần này là quy trình xem xét mô hình kinh doanh kết hợp bảo hiểm, quản lý quyền lợi dược phẩm và mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ y tế trong cùng một công ty
Cấu trúc kinh doanh của UnitedHealth trở thành đối tượng điều tra
- Bộ Tư pháp (Justice Department) Mỹ đã bắt đầu một cuộc điều tra chống độc quyền đối với UnitedHealth
- UnitedHealth là chủ sở hữu công ty bảo hiểm y tế lớn nhất nước Mỹ, đồng thời là nhà cung cấp quản lý quyền lợi dược phẩm lớn và vận hành một mạng lưới rộng khắp các nhóm bác sĩ
- Cuộc điều tra nhắm vào cấu trúc đan xen giữa bảo hiểm, quản lý quyền lợi dược phẩm và mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ y tế
Những điểm đang được xác minh qua phỏng vấn đối thủ
- Trong vài tuần gần đây, các điều tra viên đã phỏng vấn những người trong ngành chăm sóc sức khỏe đang cạnh tranh với UnitedHealth
- Các cuộc phỏng vấn được tiến hành ở nhiều lĩnh vực mà UnitedHealth cạnh tranh, trong đó có cả mảng nhóm bác sĩ
1 bình luận
Các ý kiến trên Hacker News
United Healthcare có cấu trúc chuyển các tranh chấp về yêu cầu bồi hoàn hoặc thanh toán sang một thực thể riêng tên là Optum, nên khi có vấn đề rất dễ đổ trách nhiệm cho nhau
Optum còn sở hữu nhiều nhà cung cấp dịch vụ y tế trong khu vực của chúng tôi, và trong quá trình mua lại bệnh viện mà một người quen của tôi đang sử dụng, họ từng gửi hóa đơn mà không giải thích gì rồi cắt tư cách bệnh nhân vì lý do chưa thanh toán
UHC và UnitedHealth Group cần bị tách ra, và những mối quan hệ chằng chịt kiểu này giữa công ty bảo hiểm, quỹ đầu tư tư nhân và nhà cung cấp dịch vụ y tế cần bị quản lý, vì đó là cấu trúc nhằm moi thêm tiền từ những người đang tìm kiếm các dịch vụ thiết yếu
Người ta nghĩ công ty bảo hiểm sẽ muốn hạ chi phí, nhưng trên thực tế khi giá tăng thì họ cũng có thể thu phí bảo hiểm cao hơn, và để tiếp tục tăng giá trị cho cổ đông thì giá phải tăng
Khi sở hữu toàn bộ chuỗi, họ có thể ép mọi thứ đi theo hướng đó, nên về thực chất là không còn thị trường nữa
UHC trông như “cảnh sát tốt” với mức khấu trừ thấp, mạng lưới rộng và phạm vi bảo hiểm khá ổn, còn CVS Caremark đóng vai “cảnh sát xấu” khi mỗi tháng lại thay đổi khả năng tiếp cận thuốc, yêu cầu các thủ tục phê duyệt trước vô nghĩa, và tùy tiện chấp thuận hoặc từ chối bảo hiểm thuốc ADHD cho trẻ em
Khi tìm được loại thuốc có hiệu quả và có thể mua được, CVS lại cắt bảo hiểm, khiến gia đình, bác sĩ và dược sĩ phải bắt đầu lại từ đầu
Gần đây sau khi chuyển việc, gần như mọi thành phần trong tổ hợp đơn thuốc vốn đã phù hợp lâu dài và hiệu quả về chi phí của tôi đều bị từ chối; khoảng 3 tháng sau mới phục hồi được hơn 85% như trước, nhưng chỉ vì thay đổi hành chính mà phải trải qua một lượng thủ tục quan liêu khổng lồ
Họ đã vận hành như một tổ chức y tế kiêm bảo hiểm tích hợp theo chiều dọc trong nhiều thập kỷ, với mô hình trả phí bảo hiểm Kaiser, gặp bác sĩ Kaiser và nhận thuốc tại nhà thuốc Kaiser
Cần nhắm vào tất cả các tập đoàn y tế khổng lồ
Nếu mọi người chỉ biết được một nửa mức độ tích hợp và tập trung trong việc điều trị của mình, chắc sẽ có bạo loạn
United là công ty bảo hiểm, sở hữu mạng lưới 90.000 bác sĩ để quyết định bạn sẽ được chăm sóc kiểu gì, và thông qua Optum còn chi phối cả giá thuốc lẫn việc dùng thuốc biệt dược hay thuốc generic
Optum vận hành nhà thuốc đặt qua thư và nhà thuốc chuyên biệt, đồng thời phụ trách cả kế hoạch điều trị bệnh mạn tính và giao thuốc
Luồng một người tham gia United đi khám bác sĩ, được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa, được chẩn đoán bệnh mạn tính rồi nhận thuốc hằng tháng cuối cùng trở thành cấu trúc United trả tiền cho United, United giới thiệu sang United, chuyển tiếp sang Optum thuộc sở hữu của United, rồi United lại thanh toán chi phí
Ngay cả khi tìm được nhà thuốc rẻ hơn, nếu ngoài mạng lưới thì Optum sẽ không bảo hiểm, nên bệnh viện hoặc doanh nghiệp độc lập khó cạnh tranh với mức độ tích hợp này, và bệnh nhân hay bác sĩ cũng không nhận được khoản tiết kiệm hay cải thiện chất lượng sống nào
Đặc biệt trong một lĩnh vực mà thị trường và cạnh tranh vừa không hợp lý vừa không chứng minh được hiệu quả, rất khó huy động mọi người bằng khẩu hiệu “mở rộng cạnh tranh”
Hệ thống giới thiệu phức tạp được mô tả gần như dẫn đến việc biến độc quyền được quản lý thành độc quyền không được quản lý, và tôi cho rằng đó là hệ quả của việc chia nhỏ các độc quyền được quản lý ban đầu như Blue Cross/Blue Shield, vốn từng cung cấp bảo hiểm phù hợp trong “thời kỳ hoàng kim” của Mỹ
Trong mớ hỗn loạn này, “khôi phục thị trường tự do” không giúp được gì nhiều; với hệ thống y tế Mỹ đã phần nào sụp đổ, y tế do nhà nước kiểm soát thực tế có vẻ là giải pháp duy nhất
Phần lớn dịch vụ y tế không phải là lựa chọn tùy ý của bệnh nhân, và càng không thể lựa chọn thì thường càng đắt
Bệnh nhân ung thư chưa từng có kinh nghiệm đi “mua sắm” bác sĩ ung bướu và sẽ sẵn sàng trả gần như bất cứ thứ gì để không chết
Đây gần như là môi trường tệ nhất để các động lực thị trường tự do do người tiêu dùng dẫn dắt có thể hoạt động, nên cá nhân tôi nghĩ tốt hơn hết là các tập đoàn phức hợp y tế khổng lồ không nên tồn tại
Nếu chúng tồn tại, cần áp dụng tiêu chuẩn chống độc quyền cao hơn nhiều so với doanh nghiệp thông thường
Nếu không phải PPO, tiền đề là hầu hết dịch vụ chăm sóc sẽ được quản lý trong một tổ chức lớn, và Kaiser Permanente cũng là một ví dụ như vậy
Về lý thuyết, đặt mọi thứ trong mạng lưới thì có lý vì không cần liên tục đàm phán mức hoàn trả
Vấn đề là không có nhiều HMO đủ sức cạnh tranh, và y tế bị gắn với việc làm nên dù không thích HMO hiện tại cũng khó đổi sang HMO mới
Việc buộc đi qua mạng lưới UH tự thân không phải là xung đột lợi ích mà là điểm cốt lõi trong khác biệt giữa HMO và PPO; mục tiêu lý tưởng là có một đội ngũ nhà cung cấp được phối hợp trên toàn bộ tổ chức
Nó được dùng để hút cả tiền HSA, nhằm bảo đảm không một giọt chi tiêu y tế nào thoát khỏi khoản phí qua cửa của UHG
Tôi đã dùng United hơn 10 năm một chút và nhìn chung thì khá ổn
Khi sinh con đầu lòng, vợ tôi nằm viện khoảng một tháng, viện phí vượt 500.000 USD nhưng phần tự trả chỉ khoảng 3.500 USD; vài năm sau, cũng đứa con đó phải mổ ruột thừa, hóa đơn cũng đáng sợ nhưng phần tự trả cũng khoảng 3.500 USD
Tuy nhiên sau sự việc thứ hai, theo chỉ định xuất viện của bác sĩ phẫu thuật, chúng tôi đưa con đến bác sĩ chăm sóc chính trong mạng lưới, và bác sĩ này khuyên chụp CT rồi gửi chúng tôi tới máy CT ở phòng cấp cứu cuối hành lang, trong cùng bệnh viện thuộc mạng lưới
Kết quả tốt và cháu hồi phục tốt, nhưng sau đó hóa đơn CT được gửi tới; sau vô số cuộc gọi, email và thư bảo đảm, phán quyết cuối cùng là nhân sự phòng cấp cứu lúc đó thuộc bên thứ ba ngoài mạng lưới nên không được bảo hiểm chi trả
So với tổng số tiền được bảo hiểm, chi phí CT chỉ là khoản nhỏ và chúng tôi biết ơn vì kết quả tốt, nhưng thật khó chấp nhận việc chúng tôi không có cách nào biết lý do vì sao nó không được bảo hiểm, và cũng không nhận được bất kỳ hướng dẫn nào
Trông giống một cái bẫy hóa đơn được cố ý dựng ra để vắt thêm tiền từ mọi người
Tôi biết đây là chuyện phổ biến, nhưng ít nhất thì lẽ ra phải có thể dễ dàng thắng kiện và buộc họ sửa chính sách
Có thể không phải ác ý mà là do thiếu hiểu biết, nhưng kết quả thì gần như lừa đảo
https://www.cms.gov/nosurprises
Dịch vụ cấp cứu phải được chi trả ngay cả khi ngoài mạng lưới, nên CT cũng đáng lẽ phải được chi trả
Nếu là sau năm 2021 thì còn có No Surprises Act, áp dụng cho trường hợp bạn đến cơ sở trong mạng lưới nhưng lại có nhà cung cấp ngoài mạng lưới làm việc tại đó
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
Không nơi nào trên thế giới mà một tháng nằm viện lại nên tốn 500.000 USD
Những chi phí như thế phát sinh vì nhiều tầng trung gian, đặc biệt là các công ty bảo hiểm y tế, mafia lớn nhất
Không có ý xúc phạm, nhưng tôi nghĩ chính kiểu tư duy này khiến người Mỹ tiếp tục bị đám mafia đó lợi dụng
Câu chuyện tôi “thích” nhất về UHC là từ góc nhìn của nhà cung cấp dịch vụ y tế
Có một giai đoạn họ dường như làm theo Section U trong The Rainmaker, tức “từ chối mọi yêu cầu bồi hoàn”, đến mức từ chối cả vận chuyển cấp cứu bằng trực thăng tại hiện trường một tai nạn giao thông nghiêm trọng vì không có “phê duyệt trước”, khiến nhiều người phải kiện
Có vẻ theo họ, nhân viên cứu hộ hoặc phi công trực thăng lẽ ra phải gọi số 800 trong lúc đang ổn định bệnh nhân
“Xin chào, tôi là John, nhân viên cứu hộ đang xử lý một hội viên của quý công ty vừa bị xe tải tông. Bệnh nhân đa chấn thương nên chúng tôi định chuyển bằng trực thăng tới bệnh viện, và cần phê duyệt trước. Tên ạ? Chờ chút, để tôi tìm ví. Không, là Smythe, S-M-Y-T-H-E. Vâng, tôi biết, hơi ồn vì thiết bị cứu hộ và tiếng động cơ. Gì cơ ạ? Vâng, tôi có thể chờ để được nối máy với y tá tư vấn…”
Tôi cho rằng vấn đề cốt lõi là thiếu thị trường tự do
Độc quyền nhóm là một vấn đề, nhưng việc rất nhiều người có bảo hiểm ở Mỹ nhận bảo hiểm y tế thông qua chủ lao động, nên gần như không có lựa chọn, cũng là vấn đề lớn không kém
Tối đa chỉ có 2 hãng bảo hiểm, thường chỉ 1, và người ta không đổi việc chỉ để đổi hãng bảo hiểm
Những người đàm phán các gói bảo hiểm ở quá xa những người thực sự đi khám chữa bệnh, và ngày nay nhu cầu y tế cũng như nơi cư trú của mỗi người khác nhau, nên gói tập thể không phù hợp
Chính phủ nên khuyến khích các cơ chế như ICHRA
Chủ lao động cấp trợ cấp chi phí y tế, nhân viên tự chọn gói bảo hiểm, kể cả các gói trên thị trường mở, có thể dùng cho khoản tự trả hoặc thanh toán tiền mặt, và cả chủ lao động lẫn nhân viên đều được hưởng lợi thuế
Với công ty, cách này cũng rẻ hơn vì giảm chi phí cho quản trị phúc lợi và đàm phán với môi giới/công ty bảo hiểm
Đặc biệt nếu là doanh nghiệp nhỏ, tôi rất khuyến nghị nên xem xét ICHRA
Những thứ đó là các hình thái hình thành hoàn toàn tự nhiên
Các công ty FAANH từng lập thỏa thuận không lôi kéo nhân sự, và giờ bỗng nhiên cùng sa thải hàng loạt; khó có thể coi đó là ngẫu nhiên
Ngay cả các cartel ma túy cũng chia địa bàn thay vì cạnh tranh
Theo trải nghiệm của tôi thì gần như không dùng được, và để được chăm sóc y tế ở Mỹ thì chẳng có lựa chọn nào ngoài việc phải có việc làm
Tất cả các công ty bảo hiểm y tế nên biến mất
Tất cả đều là bọn lừa đảo, đang lợi dụng hệ thống cũ kỹ của Mỹ để hút tiền của các gia đình
Ngay từ đầu nó đã được thiết kế để đánh cắp tiền, và là một sự kém hiệu quả rõ ràng trong hệ thống
Nếu mọi người chuyển sang mô hình HSA + bảo hiểm thảm họa, nhiều vấn đề của hệ thống có thể biến mất
Dù tôi hoàn toàn không phải là bệnh nhân ít tốn kém, chi tiêu hằng năm của tôi vẫn chưa đến 50% phần phí bảo hiểm PPO do tôi chịu trong gói của chủ lao động
Với bảo hiểm thảm họa, nếu bác sĩ kê đơn thì công ty bảo hiểm trả cho bệnh nhân mà không hỏi, và nếu cho rằng quá mức thì sau đó thu hồi từ bác sĩ là được
Nếu chỉ là bảo hiểm thảm họa, tôi nghĩ có thể thông qua luật như vậy mà không khiến các hãng bảo hiểm khơi mào Thế chiến III
Vài năm trước, khi đăng ký một gói của United Healthcare, tôi thấy có hiển thị rất nhiều bác sĩ trong mạng lưới.
Nhưng sau khi đăng ký thì hơn 90% nói rằng họ không nhận United Healthcare hoặc không nhận bệnh nhân mới, và cuối cùng tôi không tìm được bác sĩ nào ổn ở gần nên phải đổi gói.
Việc hiển thị tất cả bác sĩ là trong mạng lưới nhưng thực tế chẳng ai khám cho mình khiến tôi thấy giống như quảng cáo gian dối.
Không chỉ là trường hợp cá nhân: https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
Quốc hội cũng từng tỏ ra quan tâm (https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...), nhưng để sửa chuyện này có lẽ cần một vụ kiện tập thể quy mô lớn.
Dĩ nhiên, giải pháp thực sự là bảo hiểm y tế phổ cập.
Còn có chuyện này nữa: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
Do một vụ tấn công mạng bằng mã độc đã tồn tại từ năm 2021, nhiều nhân viên liên quan đến thương vụ Optum mua lại Change Healthcare đã không thể làm việc trong vài ngày, và sự việc vẫn đang tiếp diễn.
Có thể nhân viên đã được “nghỉ phép”, nhưng những người chờ đơn thuốc ở CVS và các nơi khác thì chịu thiệt hại; chỉ sau khi một phần lớn mạng lưới nhà thuốc Mỹ bị sập, nước Mỹ mới nhận ra UNH là vấn đề lớn đến mức nào.
Trong thời gian tôi làm việc, công ty đã dồn sức trong nhiều năm để đẩy những nhân viên dưới 40 tuổi ra đi, và cuối cùng tôi cũng bị sa thải; trong nhóm 153 người của chúng tôi chỉ có 17 người dưới 40 tuổi.
Tôi đã tự động hóa phần lớn mảng của mình và cũng ghi chép tài liệu rất kỹ, nhưng nếu bị rút phích đột ngột thì không có thời gian bàn giao, nên sẽ gây tác động rất lớn.
Họ tiếp tục kiểu sa thải này trong nhiều tháng; tiền thôi việc khá lớn, nhưng trong thỏa thuận có ghi rằng nếu kiện theo ERISA thì phải hoàn trả.
Nhìn chung, điều còn đọng lại chỉ là bức tranh ban quản lý hoàn toàn tách rời khỏi những người thực sự đưa code vào chương trình.
Optum là tổ chức tệ hại nhất, đã phá hỏng hoàn toàn dịch vụ y tế địa phương.
Dù phải đi xa hơn nhiều, tôi vẫn cố tình tìm những nơi không liên quan đến Optum để tránh họ.
Đã đến lúc những chuyện như thế này xảy ra rồi.