- Trong vụ rơi chiếc CH-47D Chinook của Rotak Helicopter Services khi làm nhiệm vụ chữa cháy trên sông Salmon, Idaho vào ngày 21/7/2022, đang có điều tra về khả năng chiếc iPad được thu hồi đã mắc vào bàn đạp của cơ phó
- Trực thăng bắt đầu quay sang trái khi đang lấy nước vào thùng treo từ con sông, tiếp tục xoay ngược chiều kim đồng hồ rồi va chạm xuống sông chỉ sau 13 giây
- Báo cáo cuối cùng và kết luận nguyên nhân có khả năng nhất (probable cause) của NTSB vẫn chưa được công bố, nhưng phần tóm tắt thử nghiệm trong hồ sơ công khai có đề cập đến hư hại của iPad và khả năng tiếp xúc với các bộ phận trong buồng lái
- Trong thử nghiệm tái hiện trên một chiếc CH-47D tương tự, iPad đã mắc giữa bàn đạp bên trái và
heel slide support assembly, khiến bàn đạp không thể trở về vị trí trung tâm và đồng thời tạo áp lực lên cần chỉnh bàn đạp của cơ phó - Ngay cả thiết bị EFB thường dùng trong buồng lái cũng có thể trở thành vật nguy hiểm nếu không được cố định, vì vậy cần cùng lúc rà soát cách cố định và việc quản lý vật thể lỏng lẻo
Vụ rơi trên sông Salmon và tình trạng điều tra
- Chiếc Boeing CH-47D do Rotak Helicopter Services vận hành đã rơi trong lúc làm nhiệm vụ chữa cháy trên sông Salmon ở Idaho vào chiều 21/7/2022
- Trực thăng bắt đầu quay sang trái khi đang lấy nước từ sông bằng thùng treo trên dây dài
- Video của nhân chứng cho thấy máy bay tiếp tục xoay ngược chiều kim đồng hồ, hạ độ cao rồi va chạm xuống sông sau 13 giây
- Lực lượng cứu hỏa mặt đất tại hiện trường đã nhanh chóng đưa phi công Thomas Hayes (41) và cơ phó Jared Bird (36) ra khỏi nước, nhưng cả hai đều tử vong do chấn thương
- NTSB vẫn chưa công bố báo cáo cuối cùng và kết luận về nguyên nhân có khả năng nhất của vụ tai nạn
- Hồ sơ công khai mới được công bố có bao gồm “Exemplar Helicopter and iPad Examination Summary”
- Chiếc iPad của tổ bay được thu hồi từ dưới sông có ba vết rãnh rõ rệt và dấu hiệu bị uốn cong từ mặt sau của ốp về phía màn hình
- Các điều tra viên đã sử dụng một chiếc CH-47D có cấu hình buồng lái tương tự để xác định vị trí gây ra hư hại
Thử nghiệm tái hiện việc iPad mắc vào bàn đạp
- Túi bay điện tử (EFB) như Apple iPad thường được dùng trong buồng lái máy bay để phục vụ kế hoạch bay, hỗ trợ dẫn đường và thay thế tài liệu giấy
- Trong chuyến bay gặp nạn, phi công ngồi ghế bên trái còn cơ phó ngồi ghế bên phải
- Các điều tra viên kích hoạt trợ lực thủy lực bằng nguồn điện phụ, sau đó đẩy bàn đạp bên trái của phi công về phía trước, khiến bàn đạp bên trái của cơ phó cũng dịch chuyển về phía trước
- Bàn đạp bên trái được dùng để bắt đầu yaw sang trái hoặc dừng yaw sang phải
- Khi đặt iPad thử nghiệm cạnh
heel slide support assembly, giữa bàn đạp bên trái phía cơ phó và kết cấu thân máy bay, rồi tăng thêm áp lực lên bàn đạp bên trái của phi công, iPad đã rơi xuống và bị kẹt- Trong trạng thái này, bàn đạp không thể trở lại vị trí trung tâm
- Đồng thời, cần chỉnh bàn đạp bên trái của cơ phó cũng bị đẩy ra
- Khi tạo áp lực lên bàn đạp bên phải của phi công, iPad bị ép giữa bàn đạp và
heel slide support assembly- Các vết rãnh trên chiếc iPad thu hồi được trùng khớp với chi tiết kim loại thẳng đứng sắc cạnh ở phần dưới của
heel slide assembly - Tác động thêm vào bàn đạp bên phải khiến iPad tạo áp lực lớn hơn lên cần chỉnh bàn đạp của cơ phó
- Các vết rãnh trên chiếc iPad thu hồi được trùng khớp với chi tiết kim loại thẳng đứng sắc cạnh ở phần dưới của
- Khi kiểm tra xác trực thăng gặp nạn, bàn đạp bên trái của cơ phó ở vị trí điều chỉnh xa nhất về phía trước, còn bàn đạp bên phải ở vị trí điều chỉnh trung gian
Hạn chế tiếp cận trong buồng lái và rủi ro khi cố định EFB
- Cơ phó trong vụ tai nạn cao 5 foot 10 inch
- Trong thử nghiệm, khi thắt dây an toàn ghế và chỉnh ghế về vị trí thoải mái, cả một người đàn ông cao 5 foot 7 inch lẫn một người cao 6 foot 2 inch đều không thể chạm tới chiếc iPad bị mắc
- Mũ bay của cơ phó cũng có thể đã khiến việc lấy lại iPad khó khăn hơn
- Vẫn có khả năng mũ đã chạm vào tấm che nắng phía trên bảng điều khiển
- Theo Andy Evans của công ty tư vấn an toàn hàng không Aerossurance, đơn vị vận hành thường phải thực hiện đánh giá rủi ro trước khi đưa EFB vào sử dụng, nhưng nhiều trường hợp không có yêu cầu phải xem xét rõ ràng rủi ro khi coi EFB là vật thể lỏng lẻo
- Ông hy vọng vụ việc này sẽ trở thành dịp để rà soát mọi vật thể lỏng lẻo trong buồng lái cũng như tình trạng cố định chắc chắn của các công cụ hỗ trợ nhận thức tình huống như EFB
1 bình luận
Các ý kiến trên Hacker News
Ghi lại vài suy nghĩ: trong buồng lái máy bay quân sự, đôi khi khái niệm bên trong và bên ngoài không rõ ràng như trong tế bào, thiết bị chống nước hay khoang kín áp của máy bay
Nếu làm rơi thứ gì đó (FOD, nguy cơ dị vật/hư hại do dị vật), ranh giới cho việc nó có thể lăn tới đâu có thể không rõ, hoặc khi bạn đang bị cố định trong buồng lái thì có thể không nhìn thấy hay nhặt ra được
Bàn đạp rudder hoặc các liên kết cơ khí/điện xung quanh nó như trong bài là ví dụ điển hình. Nếu không tìm thấy, có thể phải cho máy bay ngừng hoạt động và tháo các tấm panel ra để tìm kỹ
Thiết bị điện tử hàng không quân sự có thể thiếu các chức năng cơ bản như bản đồ, cơ sở dữ liệu điểm dẫn đường/sân bay, thông tin thời tiết, thông tin ADS-B, và EFB (túi bay điện tử) sẽ bù đắp những thiếu hụt đó
Nhưng tôi cho rằng EFB là một phương án thay thế không tốt, vì nguy cơ FOD như ở đây, màn hình cảm ứng bất tiện có thể buộc phải tháo găng, giấy phép BlackBerry hay ForeFlight, bộ đếm thời gian mật khẩu và các lớp bảo mật khiến nó có nguy cơ bị khóa khỏi những thông tin quan trọng như checklist hay bảng quy trình tiếp cận
Cũng có trường hợp một chiếc phản lực 30 năm tuổi chỉ được nâng cấp radar tốt, còn ngân sách cho cơ sở dữ liệu hay màn hình/UI tốt hơn thì bị bỏ qua, nên cuối cùng phải dựa vào EFB thay vì thiết bị được tích hợp tốt với buồng lái
Giá đỡ EFB cũng có loại dùng giác hút gắn vào canopy hoặc dùng kẹp cố định lên nhiều bề mặt
https://archive.is/YmIgB
Điều này về cơ bản là sai. Các EFB như ForeFlight là bộ công cụ cực kỳ phong phú và thiết yếu gồm bảng quy trình tiếp cận, đủ loại bản đồ, nhật ký bay, tầm nhìn tổng hợp, thu ADS-B, v.v.
Về vận hành, chúng cũng rất đáng tin cậy và chắc chắn. Tôi có chứng chỉ bay bằng thiết bị, bay với iPad chính và iPad dự phòng, kẹp cố định vào cần lái, và nó tuyệt đối không đi đâu cả
Tôi không hiểu “giấy phép ForeFlight” nghĩa là gì. Ở Bắc Mỹ, ForeFlight gần như là tiêu chuẩn trong giới phi công hàng không phổ thông
Phần lớn phi công quân sự được huấn luyện buộc bằng dây dummy cord hoặc cố định bằng cách khác những vật trong buồng lái có thể trở thành nguy cơ FOD
Cũng có nhiều sản phẩm cho phép buộc máy tính bảng vào chân chắc chắn như kneeboard truyền thống hoặc dây đeo IFR
EFB (túi bay điện tử) đã đưa đủ loại vấn đề về khả dụng vào máy bay, và phi công phải cân nhắc không chỉ lý do cơ khí mà cả các lý do khác
Việc đồ vật mắc vào bộ điều khiển bay không phải hiện tượng riêng của iPad; clipboard, chai nước, v.v. cũng từng góp phần gây tai nạn
Một vấn đề lớn của EFB là nhiều phi công phụ thuộc rất nhiều vào chúng để dẫn đường và tránh va chạm, trong khi đây là sản phẩm thương mại bán sẵn nên có thể hỏng trong lúc bay
Vào mùa hè, iPad rất dễ quá nhiệt và đơn giản là tắt máy; thời lượng pin cũng là một vấn đề
iPad là thiết bị điện tử tiêu dùng nên không thể so với mức dung sai mà thiết bị điện tử hàng không trên máy bay phải đáp ứng, nhưng nay nó lại được dựa vào như một công cụ quan trọng trong chuyến bay
Tôi từng tận mắt thấy các trường hợp máy bay xâm phạm không phận hoặc bị lạc; những thứ như vậy lại tạo thêm một lỗ trong mô hình “pho mát Thụy Sĩ” của các tai nạn lớn
Tôi tự hỏi việc các sản phẩm này tiếp tục đi vào những quy trình nhiệm vụ cốt lõi trên biển và trên trời, dù người ta biết rõ rủi ro, có ý nghĩa gì
Nếu bạn thích kiểu phân tích này, tôi rất khuyến nghị cuốn “Field Guide to Understanding 'Human Error'” của Dekker: https://www.amazon.com/Field-Guide-Understanding-Human-Error...
Sách tập trung vào điều tra tai nạn hàng không, nhưng cũng rất hữu ích để người trong ngành công nghệ hiểu cách tiếp cận điều tra sự cố cho đúng
Đổ lỗi cho cá nhân, kiểu “phi công ngu ngốc làm rơi iPad”, thì dễ, nhưng trọng tâm như vậy về lâu dài cản trở việc cải thiện an toàn
Cuốn sách của Dekker đưa ra lập luận tuyệt vời rằng cần suy nghĩ từ góc nhìn hệ thống về điều gì thực sự đã xảy ra và vì sao, như ở đây; như vậy mới tạo được nền tảng phong phú hơn nhiều để ngăn chuyện tương tự tái diễn
Có nhiều tình huống ngắn và cuốn hút, thường kèm phân tích có thể hành động ở cuối
Thêm nữa, bạn còn học được “air hammer” là gì, và việc bị hất văng ra khỏi lều vì nó có thể giúp sống sót sau tuyết lở như thế nào
https://www.amazon.com/Accidents-North-American-Climbing-202...
Thật đáng buồn. Chỉ có thể tưởng tượng nỗi kinh hoàng mà họ đã trải qua lớn đến mức nào
Tôi tự hỏi còn có bao nhiêu vụ tai nạn chết người khác do các thiết bị điện tử bị rơi như iPad hay iPhone kẹt dưới bàn đạp ga/phanh của ô tô hoặc xe tải đường dài
Tất nhiên lái xe mất tập trung cũng là một vấn đề lớn
Thiết bị giữ của một hành khách đã vô tình kích hoạt cần ngắt nhiên liệu khẩn cấp, và khi phi công nhận ra chuyện gì đang xảy ra thì đã quá muộn, họ chỉ còn cách hạ cánh xuống sông
Không hành khách nào cắt được thiết bị giữ để thoát ra, và cả 5 người đều chết đuối
Không cùng loại với thiết bị điện tử bị rơi, nhưng là một ví dụ về thiết bị an toàn hoạt động sai
https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2009/09/toyota_recal...
Có vẻ đã từng có chuyện người ta làm rơi điện thoại rồi trong lúc cố lấy ra đã di chuyển ghế, khiến điện thoại bị bẻ cong và pin bị thủng
Tôi tự hỏi liệu đã từng có tai nạn hàng không nào vì lý do như vậy chưa
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Eastern_Air_Lines_Flight_401
Một trường hợp liên quan: máy bay lưỡng cư Icon A5 [1] từng bị rơi khi đang cất cánh vì người trên máy bay không dọn chiếc loa Bluetooth đặt phía trên, khiến nó va vào cánh quạt [2]
Máy bay cần được xử lý cẩn trọng hơn ô tô một chút. May là không có ai thiệt mạng
[1] https://en.wikipedia.org/wiki/ICON_A5
[2] https://www.aviation-safety.net/wikibase/236728
Hai bộ bàn đạp đương nhiên được liên kết với nhau, nên cơ phó chắc chắn không thể phục hồi trực thăng trong tình huống này
Nếu có hệ thống giám sát và kiểm soát đầu vào như trên máy bay cỡ lớn thì liệu có tránh được vụ rơi không?
Một câu trả lời trên Quora [0] mô tả tình huống các giáo viên trực thăng phải giằng co quyền điều khiển với học viên bị đông cứng vì sợ. Đúng là ác mộng
[0]: https://www.quora.com/What-happens-if-the-pilot-and-copilot-...
Ví dụ, máy bay Airbus “tử tế” đến mức lấy trung bình các đầu vào. Dù có cảnh báo nhập lệnh kép, nhưng chỉ cảnh báo thôi thì sức ngăn tai nạn rất yếu
Một số trường hợp trải nghiệm người dùng tệ hại liên quan đến cách máy bay xử lý đầu vào kép đã góp phần gây tai nạn:
https://youtu.be/6tIVu0Dpc2o?t=1754
https://youtu.be/V2mMs-h4qGE?t=949
https://youtu.be/Dl-Fl66Jfao?t=977
https://youtu.be/tXGET4-N9FA?t=983
https://youtu.be/e5AGHEUxLME?t=2259 & https://youtu.be/e5AGHEUxLME?t=2876
Cá nhân tôi cho rằng đây là lỗi thiết kế chết người hiện có trên mọi máy bay và cần được sửa càng sớm càng tốt, nhưng tôi thì biết gì chứ :)
Làm tôi nhớ lại một chuyện. Em gái tôi từng để một cây nến trong xe
Khi đang xuống núi ở Oberalppass, Thụy Sĩ, ngay trước một khúc cua gắt chữ U, cây nến đó lăn xuống dưới bàn đạp phanh
Cảm giác đạp phanh mà chẳng có gì xảy ra thật sự rất đáng sợ. Lần thứ hai tôi đạp hết sức, cây nến bị đẩy ra và ABS đã cứu tôi
Dù là sách, iPad, điện thoại, máy ảnh hay thực ra là bất cứ thứ gì cũng đều có thể xảy ra
Tôi tự hỏi liệu có thể thay đổi toàn bộ thiết kế để ngăn việc thứ gì đó rơi vào giữa bàn đạp và vách hay không
Tất nhiên lúc nào cũng có thể phát sinh vấn đề khác, nhưng một lý do lớn khiến hàng không ngày nay an toàn là vì người ta đã bỏ rất nhiều công sức liệt kê mọi chuyện từng sai trong quá khứ và cố gắng giảm thiểu chúng
Nếu thiết bị vật lý bị kẹt theo cách nào đó, hệ thống có thể chuyển sang chế độ an toàn; chẳng hạn cũng có thể tách riêng đầu vào của cơ trưởng và cơ phó
Tất nhiên như đã thấy trong các trường hợp trước đây, bản thân điều đó cũng có thể tạo ra vấn đề. Ví dụ vụ rơi AF447: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447
Bài học ở đoạn cuối có vẻ hay:
Mọi thứ đều là tương đối: khi thân máy bay thay đổi vị trí so với động lượng của nó trên không, đồ vật lỏng lẻo sẽ bay trong khoang, hoặc khoang sẽ chuyển động về phía đồ vật lỏng lẻo
Lần này có lẽ còn tệ hơn vì không gian buồng lái chật hẹp và thời gian để dọn vật cản chắc chỉ khoảng 0,5 giây
Trước đây tôi từng thấy nhiều trường hợp chai nước hay cốc cà phê rơi khỏi giá để cốc rồi lăn vào dưới bàn đạp xe hơi
Tôi không biết gì về trực thăng, nhưng chỉ từ kinh nghiệm lái ô tô, có vẻ có rất nhiều cách để bàn đạp bị kẹt ngay cả khi không có thứ gì rơi vào chỗ đó
Trực thăng có thiết bị nào giống như đưa ô tô về số N không? Vì đang ở trên không nên có thể đó không phải ý hay, nhưng chắc bạn hiểu ý tôi
Trực thăng là một tập hợp các bộ phận và công suất được ghép với nhau, cùng hoạt động để không lập tức quay trở lại mặt đất một cách dữ dội
Hơn nữa, hồ sơ công suất của trực thăng hoạt động trên nhiều chiều hơn ô tô
Mỗi bộ điều khiển bay là một thành phần cốt lõi hoạt động cùng nhau. Bỏ đi một cái thì tình hình sẽ phức tạp lên theo cấp số nhân
Linh kiện có tuổi thọ, hết hạn là thay bất kể tình trạng ra sao, trải qua kiểm tra nghiêm ngặt, và phi công cũng là chuyên gia
Vì vậy, thông thường không mấy khi có chuyện gì đó tự nhiên “bị kẹt”
Có khái niệm tách động cơ khỏi rotor, nhưng đó không phải là loại việc xảy ra ngoài ý muốn
Ngay cả khi tách động cơ khỏi rotor và cố hạ xuống an toàn như autogyro, trực thăng vẫn sẽ bị mắc trong trạng thái xoáy quay ngang
Tôi nhớ từng giúp lấy một cây bút chì kim ra khỏi bên trong một cây đại dương cầm
Nó rơi đúng vị trí đến mức bàn đạp sustain bị kẹt ở trạng thái mở, tay hoàn toàn không với tới được, và các nghệ sĩ piano còn làm vấn đề tệ hơn một chút
Trớ trêu là cuối cùng tôi dùng dụng cụ xe đạp địa hình (Park Tool IR-1.2) để lấy nó ra
Thật đau lòng khi thấy một việc đơn giản như vậy lại dẫn đến bi kịch
Sau khi thoát khỏi khúc cua thì vấn đề được giải quyết, nhưng lúc đó anh ta mới nhận ra rằng khúc cua ấy cũng có thể đi an toàn ở mức ga tối đa, và cuối cùng đã thắng cuộc đua
https://www.youtube.com/watch?v=VBbRTRBY4D4