Vì sao bạn chưa từng gặp tai nạn rơi máy bay
(asteriskmag.com)- An toàn hàng không đã phát triển theo hướng loại bỏ những điều kiện khiến cùng một sai lầm có thể xảy ra, thay vì trừng phạt một cá nhân sau tai nạn, và vụ va chạm của USAir 1493 tại LAX năm 1991 cho thấy lý do vì sao
- USAir 1493 đang hạ cánh xuống đường băng 24L tại LAX thì va chạm với SkyWest 5569, chiếc đang chờ lệnh cất cánh, và tổng cộng 35 người đã thiệt mạng
- Kiểm soát viên không lưu Robin Lee Wascher đã cấp phép hạ cánh trong khi quên rằng SkyWest 5569 vẫn còn trên đường băng, nhưng NTSB xem đây không phải sự lệch chuẩn của cá nhân mà là vấn đề hệ thống do radar mặt đất hỏng, tầm nhìn bị che khuất, cấu trúc truyền đạt thông tin và thói quen chờ trên đường băng vào ban đêm chồng chéo lên nhau
- Sau Annex 13 của Chicago Convention, điều tra tai nạn hàng không lấy mục tiêu chính là ngăn ngừa tai nạn trong tương lai, và chỉ khi người liên quan có thể khai báo mà không sợ bị trừng phạt thì mới tìm ra nguyên nhân thực sự
- just culture và phân tích hậu sự cố không đổ lỗi đã giúp con người không che giấu sai sót, từ đó dẫn đến các cải thiện an toàn thực chất như việc Mỹ không còn xảy ra va chạm chết người trên đường băng tại các sân bay có tháp kiểm soát sau tai nạn ở LAX
Câu hỏi mà tai nạn LAX năm 1991 đặt ra
- Ngày 1 tháng 2 năm 1991, USAir flight 1493 hạ cánh xuống đường băng 24L sau một chuyến bay bình thường từ Columbus, Ohio đến Los Angeles International Airport
- Thời tiết quang đãng, chiếc Boeing 737 không có lỗi cơ khí, và quá trình tiếp cận cũng không có vấn đề đặc biệt nào
- Ngay sau khi hạ cánh, chiếc 737 đã đâm từ phía sau vào chiếc máy bay chở khách cỡ nhỏ SkyWest flight 5569 đang ở trên đường băng
- SkyWest 5569 là một chiếc Fairchild Metroliner 19 chỗ ngồi, hai động cơ turbo cánh quạt, đang bay tới Palmdale
- Hai máy bay cùng lao khỏi đường băng và va vào trạm cứu hỏa sân bay bỏ hoang với tốc độ như trên đường cao tốc
- Số người thiệt mạng cuối cùng là 35 người
- Toàn bộ 12 người trên máy bay chở khách cỡ nhỏ cùng cơ trưởng Colin Shaw của USAir tử vong tại chỗ
- Khói và lửa lan vào khoang hành khách của USAir, khiến một số hành khách không thể thoát ra
- Hai hành khách bị bỏng nặng cũng qua đời sau đó tại bệnh viện
Sai lầm của Robin Wascher và việc xử lý sau đó
- Robin Lee Wascher, người khi đó là local controller tại tháp kiểm soát LAX, đã bị rút khỏi ca trực theo quy trình chuẩn sau tai nạn
- Wascher ra lệnh cho SkyWest 5569 “taxi into position and hold”, nhưng rồi nhận ra mình không nhớ đã cấp lệnh cất cánh hay chưa
- Sau đó bà quay lại tháp và nói với cấp trên rằng bà nghĩ chiếc máy bay bị USAir đâm phải là SkyWest 5569
- Bà không bị trừng phạt dưới bất kỳ hình thức nào
- Đồng nghiệp đưa bà về khách sạn để tránh tiếp xúc với báo chí
- Vài tháng sau, bà khai lại diễn biến sự việc mà mình còn nhớ tại phiên điều trần của NTSB
- Bà vẫn có cơ hội quay lại làm việc tại tháp kiểm soát nhưng tự từ chối
- Không ai bị truy tố hình sự
- Trong ngành hàng không, người ta cho rằng với những sai sót trung thực như vậy, việc điều tra nguyên nhân sẽ hữu ích cho an toàn hơn là trừng phạt
Nguyên tắc không đổ lỗi trong điều tra tai nạn hàng không
- Ngay sau thảm họa, phản ứng muốn quy trách nhiệm cho một cá nhân cụ thể là điều thường thấy, nhưng không phải tai nạn nào cũng có tác nhân ác ý hay sự cẩu thả rõ ràng
- Ngành hàng không từ lâu đã chính thức hóa một thực hành gần với blameless postmortem
- Trong vụ hai máy bay chở khách va chạm trên bầu trời Grand Canyon năm 1956, Bureau of Aviation Safety thuộc Civil Aeronautics Board khi đó kết luận rằng nhiều khả năng hai tổ lái đã nhìn thấy nhau quá muộn, nên đó không phải lỗi của riêng ai
- Nguyên nhân tai nạn nằm ở chỗ khi đó chưa có biện pháp chủ động để ngăn va chạm trên không
- Năm 1951, các chuyên gia hàng không thế giới đã xây dựng Annex 13 của Chicago Convention on International Civil Aviation để chuẩn hóa cách điều tra tai nạn hàng không
- Điểm cốt lõi của Annex 13 là mục đích chính của điều tra tai nạn hàng không là ngăn ngừa tai nạn trong tương lai
- Đây là lựa chọn đặt phòng ngừa lên trên truy cứu trách nhiệm pháp lý
- Kiểu điều tra như cảnh sát nhằm quy lỗi cho một phi công đã chết không làm giảm xác suất xảy ra tai nạn trong tương lai
- NTSB cũng không xem điều tra tai nạn và sự cố là quy trình xác định quyền lợi hay trách nhiệm, và theo nguyên tắc không quy lỗi hay đổ trách nhiệm
Những vấn đề hệ thống bộc lộ tại LAX
- NTSB không chỉ nhìn vào khoảnh khắc Wascher cấp phép cho hai máy bay cùng vào một đường băng, mà điều tra vì sao sai lầm đó lại có thể xảy ra
- LAX có radar mặt đất để xác định vị trí máy bay trên bề mặt sân bay, nhưng vì đó là thiết bị đặt làm riêng nên khó kiếm linh kiện thay thế, khiến nó thường xuyên không hoạt động
- Trong ngày xảy ra tai nạn, màn hình radar mặt đất tại vị trí của Wascher đã không hoạt động
- Intersection 45, nơi SkyWest 5569 đang chờ, rất khó quan sát từ tháp kiểm soát do ánh sáng từ nhà ga mới xây
- Sau khi cấp phép hạ cánh cho USAir, Wascher không nhận ra sai lầm của mình vì đang tìm thông tin về máy bay khác
- Thông tin đó lẽ ra phải do một kiểm soát viên khác chuyển tới nhưng đã không được chuyển
- Trong cấu trúc phân tầng truyền đạt thông tin của cơ sở này, việc xử lý phần thông tin bị thiếu lại rơi vào Wascher, người lẽ ra đang giữ vai trò quan trọng hơn về an toàn
- Việc để máy bay chờ ngay trên đường băng vào ban đêm hoặc trong điều kiện tầm nhìn kém là nguy hiểm, nhưng khi đó vừa hợp pháp vừa phổ biến
- Hệ thống cảnh báo va chạm trên không đã tồn tại, nhưng không thể cảnh báo cho kiểm soát viên về va chạm giao thông mặt đất
- Theo quy trình của SkyWest, phần lớn đèn trên máy bay chỉ được bật sau khi nhận lệnh cất cánh
- SkyWest 5569 không nhận được lệnh cất cánh, nên phần lớn đèn của máy bay đang tắt
- Gần như không thể để phi công USAir nhìn thấy nó
Việc loại bỏ nguyên nhân thay vì trừng phạt đã tạo ra cải thiện
- Sai lầm của Wascher chỉ là một trong nhiều yếu tố, và giống một tác động nhỏ làm đổ ngôi nhà bằng quân bài hơn là một trận động đất làm sụp đổ kết cấu vững chắc
- Cuộc điều tra tai nạn LAX đã dẫn tới những cải thiện an toàn thực tế
- Nhiều sân bay hơn được trang bị radar mặt đất đáng tin cậy hơn
- Công nghệ cảnh báo va chạm mặt đất tự động ra đời
- Việc để máy bay chờ trên đường băng trong điều kiện tầm nhìn kém bị cấm trên toàn nước Mỹ
- Nếu cuộc điều tra chỉ dừng lại ở câu hỏi “ai đã làm sai”, những cải thiện này hẳn đã không xảy ra
- just culture là văn hóa tổ chức điều tra nguyên nhân gốc rễ của lỗi con người để duy trì mức an toàn vận hành cao
- Điều quan trọng không phải ai mắc lỗi, mà là vì sao lỗi xảy ra
- Nếu nhân viên sợ bị trả đũa, họ sẽ che giấu sai sót và tổ chức sẽ không biết được điểm yếu của mình
- Ngay cả với sai lầm dẫn đến chết người, nếu người liên quan hành động với thiện ý nhưng mắc lỗi, thì nguyên tắc được áp dụng là không nên thay đổi mức độ trừng phạt chỉ dựa trên độ nghiêm trọng của hậu quả
Cấu trúc pháp lý giúp tạo điều kiện cho lời khai trung thực
- NTSB không có quyền thực thi pháp luật, và kết quả điều tra của họ không thể được dùng làm bằng chứng về trách nhiệm pháp lý
- Chính sự bảo đảm này tạo điều kiện để phi công và kiểm soát viên không lưu đưa ra lời khai trung thực trong điều tra tai nạn
- Nếu Wascher bị truy tố hình sự, luật sư của bà sẽ phải xây dựng chiến lược bào chữa và cuộc điều tra hẳn đã bị làm mờ ngay từ đầu
- Sự cố “Gimli Glider” của chiếc Air Canada Boeing 767 năm 1983 cho thấy đe dọa trừng phạt có thể làm sai lệch điều tra
- Chiếc máy bay đó đã hết nhiên liệu và phải hạ cánh xuống một drag strip ở Manitoba
- Cơ trưởng đã cất cánh khi đồng hồ đo nhiên liệu không hoạt động, trái với yêu cầu đủ điều kiện bay là phải có ít nhất 1 đồng hồ đo nhiên liệu hoạt động
- Cuộc điều tra tại Canada khi đó do một ủy ban điều tra do thẩm phán đứng đầu phụ trách, có quyền kiến nghị truy tố hình sự người liên quan
- Cơ trưởng nói rằng Maintenance Central đã cho phép bay trong tình trạng đó, nhưng những người khác có mặt tại hiện trường phủ nhận điều này
- Maintenance Central cũng không có thẩm quyền cấp phép như vậy
- Vì đe dọa bị trừng phạt, có khả năng cơ trưởng đã không nói thẳng lý do thực sự, và vì thế người ta không thể kết luận vì sao ông lại cất cánh mà không có đồng hồ đo nhiên liệu
Hồ sơ an toàn và kết luận
- Mỹ được đánh giá là đã xây dựng ngành hàng không an toàn nhất thế giới thông qua phân tích nguyên nhân gốc rễ dựa trên cam kết về minh bạch, công bằng và sự thật
- Trong 33 năm sau tai nạn LAX, không có thêm vụ va chạm chết người nào trên đường băng tại các sân bay Mỹ có tháp kiểm soát
- Tai nạn hàng không trên toàn thế giới đã giảm gần đến mức biến mất ngay cả khi lưu lượng hàng không tăng lên mỗi năm
- Năm 1972, cứ khoảng 200.000 hành khách hàng không trên toàn thế giới thì có 1 người không đến được điểm đến trong tình trạng còn sống
- Đến năm 2022, con số này giảm xuống còn 1 trên 17 triệu người
- Tại Mỹ, các hãng hàng không chở khách theo lịch trình đã không có tai nạn rơi máy bay chết người trong 15 năm
- Nguyên nhân của tai nạn ở Los Angeles không nằm ở chính việc Robin Wascher quên một chiếc máy bay, mà ở một hệ thống khắc nghiệt đòi hỏi một con người phải hành xử nhất quán ở mức phi thực tế thì mới giữ được an toàn
1 bình luận
Các ý kiến trên Hacker News
Một trong những đạo luật then chốt giúp cải thiện an toàn lao động ở Anh là Health and Safety at Work Act 1974, đặt lên các tổ chức nghĩa vụ phải quan tâm đến phúc lợi của nhân viên.
Một trong các nguyên tắc của luật này là phải nghiêm túc xử lý các sự cố suýt xảy ra tai nạn. Trong một khóa đào tạo tôi từng nghe, một kỹ sư an toàn và sức khỏe nghề nghiệp nói rằng sự cố suýt xảy ra tai nạn giống như “món quà trời cho”, vì dù không ai bị thương, nó cho thấy chính xác điều gì có thể đã sai và sai như thế nào, qua đó cho tổ chức cơ hội cải thiện quy trình.
Khi xảy ra tai nạn lao động thực sự, Health and Safety Executive sẽ thực thi luật đối với các tổ chức lớn, và có thể áp các khoản phạt khổng lồ, đặc biệt với những tai nạn có thể phòng tránh mà trước đó đã có bằng chứng về sự cố suýt xảy ra tai nạn.
Tai nạn là sự kết hợp giữa việc hệ thống đang ở trạng thái nguy hiểm và các điều kiện môi trường bất lợi biến rủi ro đó thành tai nạn thực tế.
Sự cố suýt xảy ra tai nạn là trường hợp hệ thống đã ở trạng thái nguy hiểm, nhưng điều kiện môi trường may mắn thuận lợi nên tai nạn không xảy ra. Ta không thể kiểm soát điều kiện môi trường; điều duy nhất có thể làm là không để hệ thống rơi vào trạng thái nguy hiểm.
Vì vậy, chỉ riêng một sự cố suýt xảy ra tai nạn đã cung cấp đủ thông tin cần thiết cho một cuộc phân tích hậu sự cố đúng nghĩa, còn điều kiện môi trường về cơ bản chỉ là thứ yếu.
Sự cố suýt xảy ra tai nạn đúng là giống như món quà trời cho. Tôi từng tham gia điều tra hậu sự cố của một vụ suýt xảy ra tai nạn mà chỉ cần khác đi một chút thì đã thành ra thế này: https://en.wikipedia.org/wiki/NOAA-19#Damage_during_manufact...
Theo logic này thì sự cố Boeing 737 gần đây cũng nên được xem là món quà trời cho. Tôi nghĩ nhìn nhận như vậy thực sự là một góc nhìn tốt, nhưng vẫn chưa biết liệu món quà này có bị lãng phí hay không.
Nhìn vào các vụ rò rỉ dữ liệu liên tiếp xảy ra, tôi tự hỏi liệu có thể tạo ra một đạo luật tương tự buộc doanh nghiệp chịu trách nhiệm về việc xử lý an toàn dữ liệu cá nhân hay không.
Tôi từng mê các video của US Chemical Safety Board trên YouTube; chúng giải thích rất chi tiết những chuỗi sự kiện dẫn đến tai nạn công nghiệp.
Mẫu số chung thường thấy là đã có một tín hiệu cảnh báo hoặc sự cố suýt xảy ra tai nạn nào đó, nhưng vì chưa gây thiệt hại lớn nên những người có trách nhiệm phớt lờ, rồi vài ngày hoặc vài tháng sau hệ thống đó hỏng theo một cách hoàn toàn có thể dự đoán được và gây thảm họa.
Vụ rò rỉ khí phosgene gây chết người tại nhà máy hóa chất DuPont là một ví dụ điển hình1
Bài này do Kyra Dempsey, tức Admiral Cloudberg, viết; cô đã đăng một loạt bài dài chuyên sâu điều tra tai nạn hàng không trên Medium: https://admiralcloudberg.medium.com/
Bài trên Medium về vụ va chạm trên đường băng LAX ở đây: https://admiralcloudberg.medium.com/cleared-to-collide-the-c...
Trong đó cũng có thêm những chi tiết có lẽ sẽ làm mờ đi điểm chính mà bài trên Asterisk muốn nói. Chẳng hạn, kiểm soát viên không lưu mắc sai lầm chí mạng là người được tuyển sau khi Ronald Reagan sa thải 11.345 kiểm soát viên không lưu vào năm 1981 và cấm tái tuyển họ: https://en.wikipedia.org/wiki/Professional_Air_Traffic_Contr...
Đến khoảng năm 1986–87, lực lượng kiểm soát viên lẽ ra đã được bổ sung đầy đủ bằng nhân sự đã qua đào tạo, nên khó có thể nói hai việc này có liên quan. Đưa PATCO vào cuộc thảo luận về tai nạn năm 1991 chỉ là thúc đẩy một chương trình nghị sự chính trị, chứ không giúp ích gì cho cuộc thảo luận.
Nếu muốn thu hẹp từ khóa tìm kiếm, những video có cụm ‘possible pilot deviation’ hoặc ‘number to call’ đặc biệt thú vị và sống động. Tôi không phải phi công, cũng không phải người quan sát máy bay, và cũng không đặc biệt quan tâm đến máy bay, nhưng sau vài lần rơi vào cái hố thỏ này thì thấy khá thú vị.
Tôi thậm chí còn nghĩ sẽ thật hay nếu hệ thống giải trí trên máy bay có tùy chọn ‘nghe liên lạc giữa phi công và tháp kiểm soát’.
Tôi tò mò không biết làm thế nào cô ấy có thể viết hay đến vậy về tai nạn hàng không dù có vẻ không có nền tảng hàng không.
Bài viết hay. Tôi rất đồng cảm với văn hóa an toàn của hàng không thương mại và sự tận tâm trong việc điều tra, khắc phục nguyên nhân gốc rễ
Giờ liệu ta có thể áp dụng cùng tiêu chuẩn đó cho tai nạn ô tô không? Cùng những lỗi con người và hạ tầng tệ hại cứ lặp đi lặp lại, và vấn đề đang tệ hơn khi SUV cùng việc lái xe mất tập trung ngày càng tăng
Có một cộng đồng cảnh báo về tác hại tinh vi của văn hóa ô tô là https://www.reddit.com/r/fuckcars/. Nếu thấy FuckCars quá cực đoan, các kênh đô thị học ôn hòa hơn này cũng đáng xem: https://www.youtube.com/@OhTheUrbanity/videos , https://www.youtube.com/@NotJustBikes/videos , https://www.youtube.com/@CityNerd/videos
Sự bất hòa nhận thức quanh vấn đề này thật đáng kinh ngạc
Người ta sẵn sàng dừng khai thác toàn bộ 737MAX chỉ vì vài người đã có trải nghiệm đáng sợ trên bầu trời rộng mở, trong khi trên đường bộ Mỹ mỗi năm có 44.000 người chết và con số đó đang tăng, nhưng gần như chẳng ai bận tâm
Với hầu hết các nhóm tuổi, tử vong do ô tô là nguyên nhân tử vong lớn nhất. Ở Mỹ, xác suất tử vong vì tai nạn ô tô trong suốt đời là 1 trên 107. Ngay cả những biện pháp đơn giản và hợp lý để giảm các con số điên rồ này cũng bị xem như sự xâm phạm chuyên chế vào tự do. Ví dụ như biện pháp hiện nay ở California nhằm đưa vào thiết bị giới hạn tốc độ
Ngành ô tô, văn hóa ô tô và lối tư duy lấy ô tô làm trung tâm ở Mỹ cũng như nhiều nơi trên thế giới đã hoàn toàn vượt khỏi tầm kiểm soát
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Motor_vehicle_fatality_rate_...
Tôi nhận ra số ca tử vong vì ô tô đã giảm cho đến năm 2019, rồi sau đó đảo chiều và trở nên tệ hơn
Trong 5 năm qua đã xảy ra chuyện gì? Bản thân ô tô đang được cải thiện các tính năng an toàn, kiểu như phanh khẩn cấp. Rượu bia có thể là một yếu tố, nhưng tại sao lại đúng 5 năm qua? Ô tô đã lớn hơn từ khá lâu rồi, và làm việc tại nhà lẽ ra phải giảm thời gian đi làm. Các nước khác có vẻ đang giảm
Khác biệt giữa ô tô và máy bay có cảm giác như thế này
Máy bay: đôi khi là lỗi phi công, thường là vấn đề máy móc hoặc bảo trì. Hiếm khi là do phi công lái ẩu
Ô tô: đôi khi là lỗi hoặc sự non tay của tài xế, đôi khi là vấn đề máy móc hoặc bảo trì, gần như luôn là do tài xế lái như tệ hại
r/fuckcars có những thành viên xì hơi hoặc rạch lốp các xe mà họ cho là “quá lớn”. Bạn cũng ủng hộ cách làm đó à?
Sau khi notjustbikes trở nên lớn hơn, anh ta bỏ sự khiêm tốn, bắt đầu giảng đạo cho những người vốn đã đồng ý và gọi những người không đồng ý là lũ ngu phân biệt chủng tộc
Trước đây tôi có thể giới thiệu video của anh ta cho cả những người cần được thuyết phục mà không cần xem trước, nhưng giờ thì khó. Khi tôi viết như vậy trong bình luận, anh ta đích thân trả lời và xúc phạm tôi là kiểu người vừa mới phát hiện kênh mà đã không chịu nổi sự thật
“Nói thẳng vào kết luận thì Wascher không bị trừng phạt dưới bất kỳ hình thức nào.”
Đáng trân trọng những tác giả không bắt độc giả phải đọc đến tận cuối bài chỉ để biết kết cục câu chuyện
Có lẽ câu trả lời là văn hóa/quy trình không đổ lỗi giúp duy trì luồng thông tin và cho phép cải tiến. Tuy nhiên, ‘không đổ lỗi’ không hiệu quả trong doanh nghiệp
Tôi nhớ tới vụ ở GitLab khi ai đó vô tình xóa không thể khôi phục nhiều repository
GitLab đã xử lý sự cố đó và toàn bộ sự bẽ mặt công khai một cách xuất sắc. Họ trách bản thân vì không có các phương án dự phòng khẩn cấp phù hợp thay vì đổ lỗi cho cá nhân, và chuyện đó đáng để tìm đọc
Khoảng 10 năm trước, đội của tôi cũng có chuyện tương tự. Một kỹ sư đã xóa cơ sở dữ liệu production, may là có thể khôi phục
Phân tích hậu sự cố tập trung vào “rốt cuộc vì sao chúng ta lại để chuyện này có thể xảy ra”. Nếu tôi nhớ đúng thì người đó ở lại công ty thêm 8 năm nữa, và chúng tôi cũng sửa vấn đề trong hệ thống
Sau khi đọc về phân tích hậu sự cố không đổ lỗi trong ngành y, tôi luôn nói với đội rằng: nếu các bác sĩ có thể làm phân tích hậu sự cố không đổ lỗi ngay cả sau khi có người chết, thì chúng ta cũng có thể
Tôi cũng nhớ tới thread Reddit0 về việc vô tình dùng thông tin xác thực có quyền ghi trong tài liệu onboarding và làm bay cơ sở dữ liệu production. Người liên quan trong vụ GitLab cũng tham gia cuộc trò chuyện đó
Tài liệu liên quan: phân tích CAST http://sunnyday.mit.edu/CAST-Handbook.pdf
Đây là cách tiếp cận tập trung vào việc học được tối đa từ mọi yếu tố góp phần vào tai nạn. Nó bao quát nhiều cách tiếp cận, bao gồm phân tích không đổ lỗi, và xem các yếu tố khác nhau không chỉ có một “nguyên nhân” duy nhất, mà tạo thành một mạng lưới tương tác
Nếu bắt bẻ tiêu đề thì có lẽ bạn chưa từng trải qua rơi máy bay. Vì nếu đã trải qua thì bạn đã không đọc được bài này :)
Nếu ai đã tò mò đến mức vào tận phần bình luận này thì nên dành thời gian đọc sổ tay CAST
Nó đã thay đổi không chỉ cách tôi nhìn tai nạn, mà cả cách tôi nhìn tổ chức và thế giới. Đây nên là tài liệu bắt buộc với bất kỳ ai ở vị trí có trách nhiệm
Từ lâu tôi đã muốn viết bài đánh giá hoặc tóm tắt trên blog, nhưng nội dung hữu ích quá dày đặc nên khó nén thêm. Vì vậy tôi vẫn chưa công bố, mong bạn thông cảm các chỗ còn thô. Bản nháp lần cuối khi tôi bỏ cuộc là thế này: https://two-wrongs.com/root-cause-analysis-youre-doing-it-wr...
Ở Thụy Sĩ có một chính trị gia đáng nể từng sống sót sau tuyết lở (1993) và một vụ rơi máy bay1 (2001)
[1]https://en.wikipedia.org/wiki/Crossair_Flight_3597
https://en.wikipedia.org/wiki/Jacqueline_Badran
Trong một thế giới phản thực tế nơi các hãng hàng không kém năng lực hơn trong việc ngăn máy bay rơi, tỷ lệ sống sót sau tai nạn có lẽ cũng sẽ thấp hơn
Những vụ máy bay va chạm nhau trên mặt đất ở tốc độ rất thấp có thể làm méo mó thống kê, nhưng chắc bạn hiểu “máy bay rơi” nghĩa là gì
Trên thực tế, khoảng 90% các vụ rơi máy bay là có thể sống sót, và người ta thậm chí còn đọc được tin về tai nạn của chính mình
Có phải ý là hễ gặp tai nạn máy bay thì chắc chắn sẽ chết không? Điều đó rõ ràng không đúng
Ngay cả khi máy bay rơi mạnh đến mức phát nổ, vẫn có trường hợp có người sống sót
Một quy trình phân tích nguyên nhân gốc rễ được thực hiện tốt thật sự rất thỏa mãn. Để đi đến “đáp án đúng”, một văn hóa không đổ lỗi là tuyệt đối quan trọng
Khi các nhóm khác nhau trong công ty rà soát một sự cố lớn hoặc có tác động lớn, khoảnh khắc lý tưởng nhất là khi những người liên quan đào sâu vào các trạng thái then chốt và chuỗi sự kiện đã gây ra sự cố đó. Họ tập trung vào hành động và kết quả, bao gồm cả những hành động ở trung tâm sự cố, những hành động xung quanh, và cả những hành động trước đó mà không ai biết gì
Để đạt đến mức này cần mức độ tin tưởng rất cao vào bản thân, đồng nghiệp và tổ chức
Sau vài lần làm đúng cách, một nguyên tắc đơn giản sẽ lộ ra. Nếu một cơ chế phụ thuộc vào sự hoàn hảo của con người thì cuối cùng nó sẽ thất bại. Khi đó cuộc thảo luận tiếp theo gần như là “giờ ta làm gì”. Có cần một cơ chế bảo vệ trước sự không hoàn hảo của con người không? Chi phí triển khai có tương xứng với giá trị của thứ cần bảo vệ không? Trong tình huống này, ta có thể chấp nhận sự không hoàn hảo của con người không?
Những tổ chức có thể thảo luận ở mức này có lợi thế rõ rệt trong khâu thực thi
Bài viết hay. Đặc biệt tôi thích cách nó cho thấy tư duy dài hạn mạnh hơn tư duy ngắn hạn. Nó cũng cho thấy một tổ chức không dùng hy vọng như một chiến lược
Tôi cho rằng tập trung vào “không đổ lỗi” là sai. Thứ tạo ra kết quả tốt hơn là văn hóa trách nhiệm, và điều đó bắt đầu từ những nhà lãnh đạo tham gia và chịu trách nhiệm. Đổ lỗi về nhiều mặt là đối lập với chịu trách nhiệm, nhưng một văn hóa không đổ lỗi vẫn có thể không có văn hóa trách nhiệm. Văn hóa đổ lỗi luôn là văn hóa vô trách nhiệm
Không đổ lỗi là kết quả của việc lãnh đạo chủ động chọn chịu trách nhiệm về vấn đề. Họ nói rằng “trách nhiệm cho bi kịch này không thuộc về cá nhân, mà thuộc về tổ chức của chúng ta”, “không phải kiểm soát viên không lưu, mà chính chúng ta đã gây ra thông qua sự lơ là mang tính hệ thống”
Lý do Boeing vẫn còn vấn đề là vì lãnh đạo Boeing đã không chịu trách nhiệm. Các lãnh đạo Boeing đã không nói “tôi đã tạo ra hệ thống khuyến khích và trừng phạt sinh ra những chiếc máy bay không an toàn”, nên các vấn đề an toàn vẫn tiếp tục xuất hiện
Nghịch lý của lãnh đạo nằm ở chỗ “lãnh đạo chịu trách nhiệm về hành vi của tổ chức, nhưng hành vi đó phát sinh từ các quyết định riêng lẻ của những người đi theo”
Nếu kiểm soát viên không lưu không cố ý mắc lỗi, thì đó rõ ràng là một vấn đề mà lãnh đạo phải giải quyết. Lãnh đạo có trách nhiệm tạo ra thay đổi, và việc đổ lỗi sẽ cản trở thay đổi đó
Đô đốc Rickover đã mang văn hóa trách nhiệm này vào hải quân hạt nhân, và tổ chức đó có hồ sơ an toàn khá tốt. Bài viết này rất giống những gì tôi từng đọc về truyền thống kỹ thuật của Hải quân Hoa Kỳ. Đây là vài bài ngắn dễ đọc để làm quen với Đô đốc Rickover:
https://www.ans.org/news/article-1592/caught-in-the-leadersh... https://govleaders.org/rickover.htm
Nếu tác giả chưa đọc về Đô đốc Rickover và triết lý của ông, tôi chắc họ sẽ thấy thú vị
Ai thích bài này cũng sẽ thấy Extreme Ownership thú vị. Đây là một cuốn sách tốt hơn rất rất rất nhiều so với ấn tượng từ bìa và phụ đề, và có thể áp dụng cho mọi vai trò ở Thung lũng Silicon
Rickover nhìn chung là một nhân vật thú vị đáng đọc. Có nhiều phiên bản “quy tắc” của ông, một bộ nằm ở đây:
https://www.linkedin.com/posts/kelly-robinson-phd-92842b6_ri...
Tôi dán một bộ khác bên dưới
Có hai điểm tôi muốn nhấn mạnh. Ông không chỉ xây dựng một tổ chức có ý thức an toàn rất cao, mà còn tạo ra một tổ chức đổi mới kỹ thuật đáng kinh ngạc, ra đời bất chấp sự phản đối lớn trong Hải quân Hoa Kỳ
Hãy nghĩ đến việc không chỉ chế tạo một lò phản ứng hạt nhân cỡ nhỏ chưa từng được tạo ra, mà còn cố chế tạo một lò phản ứng có thể đặt lên tàu ngầm. Đó không phải là mục tiêu kỹ thuật dễ dàng. Hơn nữa, ông cố hoàn thành việc này trong khi đối đầu với sự phản kháng từ cấp cao nhất của tổ chức mà ông đã cống hiến cả đời, thậm chí cả những nỗ lực nhằm loại bỏ hoàn toàn ông
Ông không phải người hoàn hảo, nhưng thành tựu thì rất đáng kể. Đặc biệt nếu bạn làm trong lĩnh vực cơ khí, càng đáng đọc thêm
Bộ quy tắc Rickover thứ hai:
Quy tắc 1: Theo thời gian, tiêu chuẩn chất lượng phải được nâng cao, và phải vượt xa mức mà bất kỳ tiêu chuẩn tối thiểu nào yêu cầu
Quy tắc 2: Những người vận hành các hệ thống phức tạp phải cực kỳ có năng lực
Quy tắc 3: Người giám sát phải đối diện khi có tin xấu, và phải đưa vấn đề lên cấp đủ cao để có thể giải quyết
Quy tắc 4: Phải có sự tôn trọng lành mạnh đối với các mối nguy và rủi ro trong công việc của mình
Quy tắc 5: Huấn luyện phải liên tục và nghiêm ngặt
Quy tắc 6: Mọi chức năng sửa chữa, kiểm soát chất lượng và hỗ trợ kỹ thuật phải ăn khớp với nhau
Quy tắc 7: Tổ chức và các thành viên phải có khả năng và ý chí học hỏi từ những sai lầm trong quá khứ
Ngay trong tháng này ở Thụy Sĩ đã có một phiên tòa trong đó một kiểm soát viên không lưu bị truy tố và bị kết tội vì đã đưa chỉ dẫn sai cho một máy bay quân sự, khiến nó đâm vào vách đá
Vụ này khá thú vị để theo dõi vì nhiều hệ quả khác nhau của việc có tội hay vô tội, và cũng được truyền thông đưa tin nhiều
https://www.swissinfo.ch/eng/swiss-military-jet-crash--publi...
https://www.swissinfo.ch/eng/air-traffic-controller-blamed-f...
Đây không phải là tòa án dân sự mà là tòa án quân sự. Dù kiểm soát viên không lưu dân sự và quân sự đều làm việc tại cùng một công ty là Skyguide, trong những trường hợp như thế này quy trình có thể khác nhau.
Nói thì dễ, nhưng khi đang trực on-call mà bị đánh thức lúc 3 giờ sáng vì một mớ hỗn độn do người khác tạo ra, “không đổ lỗi” không phải là phản ứng đầu tiên của tôi.
Dù vậy, đi đến tận gốc rễ của vấn đề, để tất cả những người liên quan cùng đưa ra giải pháp, và liên tục cải thiện runbook rõ ràng là con đường tốt nhất. Tất nhiên đó vẫn là phản ứng sau sự cố, nhưng các hướng dẫn chủ động trước đó không thể phá hỏng mọi thứ một cách sáng tạo như lưu lượng production được.
Tôi sẽ không oán trách cá nhân ai vì những sự cố kỳ lạ hoặc ngẫu nhiên, nhưng câu hỏi cốt lõi là “tại sao chuyện đó lại xảy ra?”
Dù vậy, bạn sẽ mãi mãi là cái người khốn kiếp đã làm sập cơ sở dữ liệu vào dịp Giáng sinh. Có thể khi đó bạn không có lựa chọn nào khác, nhưng vẫn sẽ bị chửi.
Tất cả chúng ta đều có những vết sẹo như vậy.
Và rồi lại phải đặt câu hỏi: vì sao tất cả chúng ta đều có những vết sẹo này? Có phải các hệ thống chúng ta vận hành chưa đủ tốt không? Cơn giận cục bộ có thể là tín hiệu dẫn tới một vấn đề mang tính hệ thống hơn. Cuối cùng, ta lại quay về tư duy phân tích hậu sự cố không đổ lỗi.