- Lạc nội mạc tử cung là một bệnh mạn tính phổ biến trên toàn thế giới nhưng cực kỳ thiếu chẩn đoán và nghiên cứu
- Ngay cả giả thuyết chủ đạo về kinh nguyệt ngược dòng để giải thích nguyên nhân cũng chỉ lý giải được một phần trường hợp, và hiện tồn tại nhiều giả thuyết khác nhau
- Tương tự ung thư, bệnh có một số đặc điểm kiểu ung thư như biến đổi di truyền và mắc phải, di chuyển mô, tăng trưởng tự chủ, nhưng trên thực tế rất khó phân định trực tiếp với ung thư
- Không có phương pháp chữa khỏi hoàn toàn, và cả thủ thuật lẫn điều trị bằng thuốc hiện nay đều chủ yếu nhằm kiểm soát bệnh (giảm triệu chứng)
- Nguồn tài trợ nghiên cứu thiếu hụt rõ rệt; xét theo tỷ lệ giữa DALY và tài trợ NIH, bệnh này nằm trong nhóm thấp nhất trong số các bệnh khó chữa chính
Giới thiệu
- Đôi khi người ta cũng nhắc đến những bệnh mà ngay cả người bình thường cũng thấy là thú vị, nhưng việc đánh giá một căn bệnh là “thú vị” thực ra là hiện tượng khó định nghĩa rõ ràng
- Sởi, bệnh dại, Ebola, uốn ván... thường được xếp vào nhóm bệnh khác thường xét về cơ chế phát bệnh hoặc tác động lên bệnh nhân
- Lạc nội mạc tử cung thường không được xếp như vậy, nhưng qua cuộc trò chuyện với một nhà nghiên cứu tại Harvard Wyss Institute, tôi nhận ra đây là một bệnh lý khá kỳ lạ
- Qua trao đổi với những người ngoài lĩnh vực y sinh học và một khảo sát không chính thức giữa các phụ nữ cisgender, có thể xác nhận rằng ngay cả hiểu biết cơ bản về lạc nội mạc tử cung cũng rất thiếu
- Vì vậy bài viết này được viết ra nhằm thu hẹp khoảng cách hiểu biết về lạc nội mạc tử cung
Vì sao lạc nội mạc tử cung thú vị
Định nghĩa lâm sàng của lạc nội mạc tử cung
- Đây là bệnh trong đó mô tương tự nội mạc tử cung (uterine lining) phát triển ở bên ngoài tử cung
- Mô này có thể cấy vào các vị trí lân cận như buồng trứng, ống dẫn trứng, hoặc thậm chí các cơ quan xa hơn như bàng quang và ruột
- Mô đó lặp lại chu kỳ tăng sinh, bong rã và chảy máu dưới tác động của hormone (chủ yếu là estrogen), nhưng khác với nội mạc tử cung bình thường, nó không có đường thoát máu
- Mô và máu bị mắc kẹt trong cơ thể gây ra đau dữ dội, viêm, xơ hóa (hình thành sẹo), dính cơ quan
- Quá trình lặp đi lặp lại về lâu dài dẫn đến đau mạn tính, vô sinh và các thay đổi cấu trúc
Sự không hoàn chỉnh của giả thuyết nguyên nhân chính
- Giả thuyết được biết đến rộng rãi nhất là thuyết kinh nguyệt ngược dòng, theo đó một phần tế bào nội mạc tử cung trong kỳ kinh đi ngược qua ống dẫn trứng vào khoang bụng rồi làm tổ và phát triển
- Giả thuyết này phần nào được củng cố bởi việc nhóm phụ nữ có bất thường giải phẫu có nguy cơ lạc nội mạc tử cung cao hơn
- Tuy nhiên, khả năng giải thích toàn bộ ca bệnh là không đủ
- Kinh nguyệt ngược dòng xảy ra ở 75-90% phụ nữ, nhưng tỷ lệ mắc thực tế chỉ khoảng 10%
- Có các ca xác nhận ở nhiều cơ quan khác nhau cách xa nội mạc tử cung như đường tiêu hóa, phổi, não...
- Bệnh cũng xuất hiện ở các bé gái chưa từng có kinh nguyệt, phụ nữ không có tử cung và nam giới cisgender
- Vì vậy ngoài giả thuyết này còn có các giả thuyết tổng hợp như khuynh hướng di truyền, bất thường miễn dịch, đột biến soma, ô nhiễm vi khuẩn...
Lý thuyết tích hợp bệnh sinh hiện đại (tóm tắt)
- Một mô hình tích hợp thường được nêu ra như sau
- Tế bào tín hiệu (hạt giống): tế bào gốc phôi có nguồn gốc Müller, tế bào gốc đa năng lưu hành, tế bào gốc nội mạc tử cung trong máu kinh... đóng vai trò “hạt giống”
- Môi trường cấy ghép (đất): trong những điều kiện nhất định như kinh nguyệt ngược dòng, liệu pháp hormone, viêm mạn tính..., hạt giống bám lại trong khoang bụng hoặc mô khác
- Sống sót và tăng sinh: nhờ né tránh miễn dịch, tạo mạch máu mới (angiogenesis), kháng hormone, thu nhận đột biến soma và biểu sinh mà mô thích nghi với môi trường và tồn tại tốt
- Tuy nhiên, thuyết nguồn gốc từ tế bào gốc phôi và thuyết chuyển đổi biểu mô phúc mạc cũng đều có những giới hạn và điểm chưa giải thích đầy đủ
- Kết luận là bệnh được xem như một con đường phức hợp trong đó nhiều yếu tố dị thể cùng tác động
Sự tương đồng giữa lạc nội mạc tử cung và ung thư
- Các cơ chế chính như hạt giống, đột biến soma, di chuyển mô rất giống với các loại ung thư
- Trên thực tế, trong mô tổn thương của lạc nội mạc tử cung thường quan sát thấy các đột biến gen ung thư điển hình như ARID1A, PIK3CA, KRAS, PPP2R1A
- Như ví dụ về đột biến KRAS cho thấy, tỷ lệ đột biến càng cao thì mức độ xâm lấn lâm sàng và độ khó phẫu thuật càng tăng
- Khác với khối u đơn dòng (ung thư), bệnh không gây tử vong và về hình thái có đặc trưng là tổn thương mưng mủ hoặc lan tỏa
- Một số bác sĩ phẫu thuật đánh giá rằng “việc xử lý còn khó hơn cả ung thư di căn”
Sự thiếu vắng phương pháp điều trị thực chất
- Các phương pháp điều trị hiện nay là ức chế chu kỳ bằng hormone (thuốc tránh thai đường uống, progestin, chất chủ vận GnRH...) hoặc cắt bỏ bằng phẫu thuật và giải phóng dính
- Cả hai cách đều không đạt được “chữa khỏi” hoàn toàn mà chỉ tập trung vào kiểm soát triệu chứng (giảm triệu chứng)
- Liệu pháp hormone hầu như ít hiệu quả trong việc thay đổi kích thước tổn thương, và khi ngừng thuốc thì tái phát rất thường gặp
- Phẫu thuật cũng có tỷ lệ tái phát 20-45% trong 5 năm và khoảng 40% trong 8 năm
- Trong tương lai, các thuốc liên quan đến chuyển hóa dựa trên Warburg Effect (ví dụ: dichloroacetate), chất ức chế tạo mạch máu mới... đang xuất hiện, nhưng sẽ còn mất khá nhiều thời gian để áp dụng vào lâm sàng
Một bệnh rất phổ biến nhưng bị đánh giá thấp nghiêm trọng
- So với NIH, tỷ lệ tài trợ theo số năm sống điều chỉnh theo tàn tật (DALY) của bệnh này cực thấp khi so với Alzheimer, Crohn, tiểu đường, động kinh... (ví dụ, 29M:56.6 → 0.5)
- Do chẩn đoán bị trì hoãn nghiêm trọng (trung bình 7-10 năm), cần phẫu thuật phức tạp..., tỷ lệ mắc thực tế và gánh nặng bệnh tật bị đánh giá thấp hơn thống kê chính thức
- Kết quả khảo sát ca bệnh cho thấy ngoài những bệnh nhân đã được chẩn đoán, ước tính còn khoảng 60% bệnh nhân chưa được chẩn đoán thêm
- Nếu phản ánh điều này, tỷ lệ tài trợ so với DALY thực tế sẽ gần 0.2, thấp nghiêm trọng đến mức tương đương COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Kết luận
- Lạc nội mạc tử cung là một căn bệnh mang đầy đủ các đặc điểm độc đáo như nguồn gốc chưa rõ, biểu hiện kiểu ung thư, quản lý và điều trị chưa đầy đủ, tỷ lệ lưu hành rộng, thiếu ngân sách nghiên cứu
- Dù 10% phụ nữ trên toàn thế giới (190 triệu người) bị ảnh hưởng, ngân sách NIH mỗi năm chỉ ở mức 29 triệu USD
- Sự “thú vị” của lạc nội mạc tử cung đồng thời gợi ra tính hấp dẫn của quan hệ nhân quả bất ngờ, độ phức tạp, tình trạng ít được nghiên cứu, cũng như nhu cầu cần nghiên cứu đầy đủ hơn
- Cũng như các bệnh khó chữa khác (ung thư, Alzheimer, HIV...), rất cần thêm sự quan tâm và các nghiên cứu đổi mới, và tác động tiềm năng cũng rất lớn
- Bản thân sự phức tạp hấp dẫn(?) của căn bệnh này có thể tạo động lực nghiên cứu, và nhu cầu về những cách tiếp cận đổi mới là rất lớn
1 bình luận
Ý kiến trên Hacker News
Tôi luôn thấy kinh ngạc mỗi khi nhìn vào những ca rất khó được chẩn đoán. Endometriosis là một ví dụ điển hình, đúng như OP đã chỉ ra. Trước đây New York Times Magazine từng có một loạt bài nghiên cứu ca bệnh, trong đó bệnh nhân đi qua rất nhiều khoa khám và chuyên gia mà vẫn không tìm ra câu trả lời, chịu khổ sở rất lâu, rồi cuối cùng lại được giải quyết như một phép màu kiểu như tình cờ có cô của một người quen biết bác sĩ ở Johns Hopkins. Kiểu vấn đề này đặc biệt nổi bật ở bệnh nhân nữ. Tôi không rõ vì sao lại như vậy. Có thể là do bác sĩ kiệt sức với hệ thống nên ít quan tâm hơn, hoặc quá độc đoán nên không lắng nghe bệnh nhân, hoặc chẩn đoán quá đơn giản hóa, hoặc thiếu kiến thức về bệnh lý phụ nữ, hay đôi khi là vấn đề phân biệt giới trong ngành y. Kết cục là bệnh nhân bị đẩy tới chỗ phải dựa vào “Dr Google”, thậm chí đôi khi trượt sang các liệu pháp lang băm. Điều này chắc chắn không phải chuyện tốt
Nguyên nhân thì rất rõ. Người ta không đối xử với bệnh nhân như một bí ẩn cần giải mã, mà xử lý họ thật nhanh như những ticket Jira lặp đi lặp lại. Hệ thống được thiết kế để bao phủ 90% các ca thông thường. Nếu bạn rơi vào 10% còn lại thì rất khó được xử lý đúng mức. Doanh nghiệp cung cấp dịch vụ y tế và công ty bảo hiểm áp đủ loại chỉ số nên bác sĩ phải chạy theo đó. Nếu lo ngại sai sót y khoa thì rốt cuộc họ chỉ đọc lại các protocol có sẵn trong hệ thống Epic. Cấu trúc này đương nhiên sẽ sinh ra tình trạng như vậy
Bạn đời của tôi hiện cũng đang trải qua chuyện này. Theo kinh nghiệm của tôi, đa số bác sĩ либо không quan tâm đến việc chẩn đoán, либо không có thời gian hay động lực để quan tâm, và thường có thái độ kiểu “đó không phải việc của tôi”. Gặp hết chuyên gia này đến chuyên gia khác nhưng phần nghe triệu chứng chỉ kéo dài 2 phút, rồi họ bảo “hay làm xét nghiệm máu thử xem”, lặp lại đúng những xét nghiệm mà 5 bác sĩ trước đó đã làm. Nếu xét nghiệm máu không cho thấy bất thường rõ rệt thì họ buông tay với câu “tôi không biết, anh/chị nên tìm chuyên gia khác”. Lý do những bác sĩ được người thân hay bạn bè giới thiệu lại có hiệu quả là vì lúc đó bác sĩ có một mối liên hệ hay động lực mang tính cá nhân với bệnh nhân nên sẽ để tâm hơn một chút. Hệ thống hiện tại tạo động lực tài chính để bác sĩ khám được nhiều người hơn, nhưng lại gần như không thưởng gì cho việc thật sự chữa bệnh cho họ. Việc điều trị thực tế bị để phụ thuộc vào “thiên chức” của bác sĩ
Y tế tuyến đầu vận hành chủ yếu bằng những mẹo kiểu “trước mắt cứ làm x đi đã” để tiết kiệm thời gian. Có xu hướng phân rã từng bệnh nhân thành một fault tree và dùng EMR cùng hệ thống kiểm toán để tập trung vào quy tắc 80/20. Về thực chất là biến y tế thành một helpdesk của tập đoàn lớn. Người nhà tôi từng đi khám vì đau đầu, và hóa ra thuộc xác suất 1% là có u não. Ban đầu chỉ nhìn thấy huyết áp cao rồi cho qua, sau đó triệu chứng thay đổi tinh vi nên mới chụp CT và được chẩn đoán sau 8 tuần. Nhưng với melanoma thì 8 tuần là quãng thời gian rất dài. Trên thực tế, 99% bệnh nhân đau đầu là do huyết áp hoặc các nguyên nhân thường gặp. Nếu chụp CT để tìm 5 người trong số 1.000 bệnh nhân đau đầu, có thể lại gây ra 50 ca biến chứng khác. Hãy xem bác sĩ như một tổng đài viên helpdesk của tập đoàn lớn, và tận dụng mạng lưới quan hệ thật tốt. Nếu không có tiền hoặc không có mạng lưới như vậy quanh mình thì kết quả có thể sẽ không tốt
Tôi nghĩ việc chẩn đoán bệnh hiếm thực sự rất khó, dù tất nhiên endometriosis có thể là một bệnh khá phổ biến. Ngay trong công việc của mình, tôi còn khó tìm ra những bug hiếm gặp; nên tôi có thể tưởng tượng việc tìm ra vấn đề trong cơ thể con người còn khó hơn nhiều
Sau hơn một năm vật lộn trong hệ thống y tế Canada, tôi bị Secondary Hypogonadism. Mức Testosterone trên chỉ số thì “bình thường”, nhưng tôi có những triệu chứng rất rõ như đầu óc mụ mị, mệt mỏi, hoàn toàn không có ham muốn tình dục. Tôi gặp nhiều bác sĩ, nhưng phần lớn hoặc là xem nhẹ, hoặc bảo đó là vấn đề tinh thần và nên đi tập thể dục thôi — trong khi BMI của tôi vẫn khỏe mạnh và tôi cũng vận động đủ. Một vài người có nghiêm túc hơn thì cũng không cho làm thêm xét nghiệm. Cuối cùng tôi bỏ cuộc và tìm đến một bác sĩ tiết niệu tư nhân, người này lập tức chỉ định xét nghiệm thêm nên nguyên nhân được làm rõ ngay. Sau khi được kê HCG, chỉ một tháng sau tôi cảm thấy như thành con người khác. Mọi triệu chứng biến mất và nồng độ hormone cũng trở lại bình thường. Nếu bệnh nhân có các chỉ số “bình thường” nhưng rõ ràng vẫn không ổn, tôi mong các bác sĩ chịu lắng nghe thêm một chút
Tôi từng chứng kiến người thân bị Endometriosis rất nặng. Đau đến mức không đi nổi 100m, chỉ nằm trên giường, không ăn nổi nên sụt tới 20kg. Bệnh trở nên nghiêm trọng đến mức đe dọa tính mạng, và chỉ sau khi cắt tử cung thì cuộc sống mới trở lại bình thường. Dĩ nhiên, cái giá là mãn kinh sớm. Không phải ai cũng tiến triển nặng như vậy, nhưng chẳng ai biết mình có rơi vào nhóm “xui xẻo” ấy hay không. Khi đã được chẩn đoán, cần lên kế hoạch cho tương lai dựa trên chất lượng sống của mình. Nếu muốn mang thai thì nên ưu tiên điều đó. Endometriosis có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, và việc mang thai có thể giúp giảm triệu chứng. Phẫu thuật có thể cải thiện triệu chứng tạm thời, nhưng còn tùy nhiều vào tay nghề bác sĩ phẫu thuật. Hãy tìm một bác sĩ giỏi và biết lắng nghe. Ngoài ra, các mô bên trong có thể bị dính lại với nhau, hoặc mô sẹo sau mổ khiến bên trong càng dính hơn. Việc điều trị khá hỗn loạn, chẳng hạn có thể xuất hiện vôi hóa ở buồng trứng, rồi các phương pháp như đốt laser. Nếu triệu chứng nặng đến mức không thể sống bình thường, thì không nên trì hoãn cắt tử cung. Tôi muốn khuyên mọi người đừng nghe lời người khác mà tiếp tục chịu đau; hãy quyết định đúng lúc
Một điều thú vị tôi nhận thấy khi sử dụng nhiều ngôn ngữ là, tùy từng quốc gia mà khi tìm thông tin y tế trên Google, ta có thể gặp các hướng dẫn khác nhau hoặc thậm chí trái ngược nhau. Ví dụ về quan hệ tình dục trong kỳ kinh nguyệt: ở Nhật, người ta khuyên nên tránh vì liên quan đến Endometriosis, còn trong tiếng Anh thì gần như không có thông tin gì và cũng không bị xem là vấn đề. Mối liên hệ giữa quan hệ khi đang có kinh và vô sinh cũng được nhắc đến rất ít bằng tiếng Anh, trong khi tiếng Nhật nói về nó nhiều hơn hẳn
Những trường hợp như vậy rất phổ biến. Đặc biệt trong chuyện nuôi con, các khuyến nghị giữa các nước có thể trái ngược nhau. Ở Anh thì bảo bắt đầu ăn dặm từ 6 tháng, ở Pháp lại nói phải bắt đầu từ 3-4 tháng. Nhiệt độ phòng ngủ của em bé cũng vậy: ở Anh là 16 độ, ở Pháp là 19 độ, ở Bắc Âu thì cho em bé ngủ ngoài trời, còn ở Hungary thì 25 độ mới phù hợp. Trong cái gọi là kiến thức sức khỏe thường thức của chúng ta có rất nhiều thứ gần như là tri thức dân gian truyền miệng. Phần lớn là vì rất khó tách tín hiệu khỏi nhiễu khi bệnh nhân vốn đã không khỏe, hoặc không thể tự mô tả trải nghiệm chủ quan của mình
Trường hợp như Ureaplasma Parvum cũng tương tự. Ở một số nước nó bị xem là STD nghiêm trọng, nhưng tại Mỹ thì gần như không được nói đến như một bệnh lây qua đường tình dục, nên cũng khó được chẩn đoán và điều trị. Xem thêm ở đây và bài tổng hợp bối cảnh này
Một người bạn Argentina từng khăng khăng rằng “uống đồ quá nóng sẽ gây ung thư” và gửi cho tôi Wikipedia bản tiếng Tây Ban Nha. Tôi tự hỏi liệu đó là do những “kiến thức sức khỏe” khác nhau giữa các nền văn hóa, hay là tôi đang bỏ sót điều gì đó
Điều đó khiến tôi nhận ra rằng rất nhiều phần trong cái mà ta tin là “khoa học đồng thuận” thực ra bắt nguồn từ sự lặp lại trong một ngôn ngữ hay một nền văn hóa địa phương nào đó
Với các vấn đề liên quan đến mang thai/sinh nở/nuôi con, khác biệt về tri thức dân gian giữa các quốc gia đặc biệt nhiều. Ở phương Tây, người ta nói tuyệt đối không được ăn sushi khi mang thai, nhưng ở Nhật thì sushi lại được tích cực khuyến khích như món ăn lành mạnh. Ở Mỹ, người ta bảo không nên cho trẻ ăn đậu phộng, nhưng ở Israel, bánh snack đậu phộng lại là một trong những món đầu tiên trẻ được ăn
Liên quan đến thảo luận về giả thuyết “kinh nguyệt trào ngược”, từng có một phụ nữ bị leukemia (CML) và được ghép tủy xương. Sau này cô ấy được mổ vì tưởng là viêm ruột thừa, nhưng thực ra lại là endometriosis. Điều đáng ngạc nhiên hơn nữa là kết quả giải phẫu bệnh cho thấy các nhiễm sắc thể XY từ ca ghép tủy đã được tìm thấy tại vùng tổn thương được ghép. Việc DNA của người hiến có thể định cư ở nhiều nơi trong cơ thể bệnh nhân ghép tủy vốn đã được biết đến, nhưng trường hợp này không chứng minh được rằng endometriosis cũng được “ghép” theo nghĩa đó
Bạn gái tôi cũng bị endometriosis. Trước giờ tôi không tìm hiểu nhiều, nên lần này đọc bài và biết thêm được nhiều điều, thật sự cảm ơn. Đây thực ra là một câu chuyện rất thường gặp trong nhiều lĩnh vực của sức khỏe phụ nữ. Kinh phí nghiên cứu thiếu, mà bản thân việc nghiên cứu cũng bị xem nhẹ. Nguyên nhân lớn là cấu trúc xã hội từng ngăn phụ nữ tham gia STEM hay chính trị, và những rào cản đó đến nay vẫn còn tồn tại. Tôi thích đoạn cuối bài viết, nơi tác giả giải thích về các động lực để khiến giới tiến sĩ quan tâm hơn đến những vấn đề như thế này
Chia sẻ ở đây phòng khi có ích cho ai đó. Có một bài báo khoa học liên quan, nghiên cứu cho rằng khi vi khuẩn Fusobacterium xâm nhập vào mô tử cung thì có liên quan đến sự phát triển của endometriosis. Liên kết bài báo
Chủ đề rất thú vị. Nếu bạn thấy bài này hấp dẫn, tôi cũng gợi ý bài chuyên sâu về tuyến tiền liệt gần đây được chia sẻ trên Hacker News. Kết thúc của nó mang cảm giác hy vọng và vui vẻ hơn
Bài báo đã lướt quá nhanh qua một khác biệt quan trọng trong các phương pháp phẫu thuật. Hơn 90% bác sĩ sản phụ khoa chỉ được đào tạo kiểu đốt để phá hủy mô bệnh. Gần đây đã xuất hiện những bác sĩ phẫu thuật chuyên sâu về kỹ thuật cắt bỏ rộng cả vùng xung quanh nơi bệnh bám vào. Mô bệnh thường không chỉ nằm trên bề mặt mà còn ăn sâu xuống dưới, nên đốt đơn thuần giống như cắt cỏ rồi nó lại mọc lên. Cắt bỏ có tỷ lệ thành công cao hơn đôi chút, nhưng cũng không phải vạn năng
Khi nghĩ về sự kỳ diệu của sinh nở và “cuộc chiến” trong tử cung, thật đáng kinh ngạc là hệ thống phức tạp này lại vận hành tốt đến vậy. Việc mang thai có thể làm giảm triệu chứng nhưng không phải là chữa khỏi. Cũng đáng suy nghĩ liệu tỷ lệ sinh giảm có liên quan đến việc endometriosis tăng lên hay không. Xem thêm bài này
Tôi không nhớ bài báo có nhắc không — tôi bỏ dở giữa chừng vì không thích lối viết — nhưng endometriosis có tính di truyền cao. Trong hai người dì của vợ tôi thì có một người bị endometriosis, còn con gái của hai người dì kia, bao gồm cả vợ tôi, đều mắc cùng bệnh. Nó cũng là một nguyên nhân gây khó có con; cả vợ tôi lẫn người dì đó đều vô sinh; và trứng có thể bị tổn thương khiến việc mang thai trở nên khó khăn hơn. Có vẻ đa số bác sĩ nội tiết sinh sản không xem endometriosis là bệnh không thể điều trị. Tác dụng phụ khoảng 1% từ phẫu thuật có lẽ không phải là con số quá cao. Tỷ lệ tái phát thì thay đổi theo từng trường hợp và việc chẩn đoán sớm hay không. Vợ tôi được mổ nội soi ở cuối tuổi 20, và không quá khó khăn. Mười lăm năm sau cô ấy phải cắt tử cung vì lý do khác, nhưng bệnh không tái phát