- Người tham gia bảo hiểm y tế tại Mỹ có thể yêu cầu bằng văn bản claim file chứa căn cứ của việc từ chối điều trị hoặc chi trả; hồ sơ này trở thành tài liệu then chốt để chuẩn bị khiếu nại phản đối quyết định từ chối
- Theo luật liên bang và quy định, phần lớn người tham gia bảo hiểm theo diện chủ lao động phải nhận được hồ sơ yêu cầu thanh toán trong vòng 30 ngày sau khi yêu cầu, nhưng trên thực tế hướng dẫn và quy trình xử lý còn không rõ ràng
- ProPublica theo dõi các trường hợp độc giả và phát hiện một số công ty bảo hiểm vượt quá thời hạn, yêu cầu trát đòi hầu tòa hoặc lệnh của tòa, và xử lý nhầm yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán thành đơn khiếu nại
- Cigna, Anthem, UnitedHealth, Aetna và các công ty khác đã có sự chậm trễ hoặc sai sót trong từng trường hợp; sau khi ProPublica liên hệ, 4 công ty bảo hiểm bắt đầu cung cấp hồ sơ và một số cam kết cập nhật chính sách
- Một quan chức của Department of Labor cho rằng công ty bảo hiểm không cung cấp hồ sơ là vi phạm luật, và người yêu cầu thanh toán phải được xem bằng chứng liên quan mà công ty bảo hiểm đã sử dụng thì mới có thể phản bác đúng cách
Vì sao hồ sơ yêu cầu thanh toán quan trọng
- Trong ngành bảo hiểm y tế Mỹ, hàng chục triệu yêu cầu thanh toán của những người cần dịch vụ y tế được xử lý bởi thuật toán, nhân viên và lãnh đạo công ty
- Quyết định từ chối có thể được đưa ra theo hướng có lợi cho lãi lỗ của công ty hơn là sức khỏe bệnh nhân, hoặc xuất phát từ sai sót đơn giản
- Một công ty khi đánh giá điều trị cho trẻ em đã áp dụng tiêu chuẩn người lớn thay vì tiêu chuẩn nhi khoa và từ chối chi trả
- Một người rà soát nội bộ khác đọc nhầm loại phẫu thuật mà bệnh nhân yêu cầu, rồi dựa trên lỗi đó để từ chối bảo hiểm
- Bệnh nhân đã có thể kiểm tra quá trình phán đoán vốn ban đầu không thể biết được thông qua các hồ sơ như ghi chú của nhân viên bảo hiểm, email và bản ghi âm cuộc gọi
- Những hồ sơ này được bệnh nhân và người hỗ trợ dùng để xây dựng khiếu nại và bảo đảm có được điều trị cần thiết
Quyền pháp lý và rào cản tiếp cận
- Luật liên bang và quy định yêu cầu công ty bảo hiểm cung cấp thông tin hồ sơ yêu cầu thanh toán theo yêu cầu bằng văn bản
- Phần lớn những người tham gia bảo hiểm thông qua chủ lao động phải nhận được hồ sơ yêu cầu thanh toán trong vòng 30 ngày
- Khi ProPublica theo dõi quá trình yêu cầu của độc giả đối với 5 công ty bảo hiểm, nhiều công ty chỉ bắt đầu chia sẻ tài liệu sau khi nhận được câu hỏi từ ProPublica
- Có thể xem cách yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán và mẫu đơn yêu cầu tại Claim File Helper
- Hơn 120 người cho biết họ đã yêu cầu hoặc dự định yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán; một số nhận được thông tin giúp hiểu lý do bị từ chối, nhưng nhiều người hơn gặp vấn đề trong quá trình xử lý
- Công ty bảo hiểm vượt quá thời hạn pháp định
- Yêu cầu trát đòi hầu tòa không cần thiết
- Hiểu nhầm yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán thành thủ tục khác
Phản ứng của cơ quan quản lý và các công ty bảo hiểm
- Văn phòng Trợ lý Thứ trưởng Tim Hauser của Department of Labor giám sát quy định về hồ sơ yêu cầu thanh toán áp dụng cho hơn 131 triệu người
- Hauser nói rằng công ty bảo hiểm không cung cấp hồ sơ là vi phạm luật
- Theo Hauser, người yêu cầu thanh toán phải được xem bằng chứng liên quan mà công ty bảo hiểm đã dùng để đưa ra phán đoán thì mới có thể phản hồi lại
- ProPublica đã trình bày với 5 công ty bảo hiểm về yêu cầu của bệnh nhân và cách công ty phản hồi, đồng thời yêu cầu giải thích từng trường hợp
- Tất cả công ty bảo hiểm đều thừa nhận bệnh nhân có quyền nhận tài liệu mà họ yêu cầu
- 4 công ty bảo hiểm bắt đầu cung cấp hồ sơ sau khi ProPublica liên hệ
- 2 công ty bảo hiểm cho biết sẽ cập nhật chính sách để xử lý các yêu cầu trong tương lai
- Anthem Blue Cross Blue Shield cho biết cần đào tạo thêm cho nhân viên về các quy tắc
- Cigna cho biết bệnh nhân không cần trát đòi hầu tòa để tiếp cận hồ sơ và sẽ cập nhật chính sách cùng thông tin trao đổi
Các dạng vấn đề lặp lại
-
Yêu cầu trát đòi hầu tòa hoặc lệnh của tòa không cần thiết
- Cigna và Anthem thông báo với hội viên rằng muốn nhận hồ sơ yêu cầu thanh toán thì cần lệnh của tòa hoặc trát đòi hầu tòa
- Wells Wilkinson của Public Health Advocates nói rằng người tiêu dùng có quyền tiếp cận mọi thông tin mà công ty bảo hiểm y tế đã sử dụng trong bối cảnh quyết định từ chối
- Cư dân Maryland Lisa Kays ngày 12/7 đã yêu cầu Cigna cung cấp hồ sơ cuộc gọi liên quan đến việc từ chối chi trả trị liệu ngôn ngữ cho con trai 4 tuổi của cô
- Tháng 9, Cigna gửi thư nói rằng muốn nhận bản chép lời hoặc file ghi âm thì cần trát đòi hầu tòa
- Sau khi ProPublica liên hệ, Cigna gửi một phần bản chép lời cuộc gọi và hoàn trả một phần khoản chi trả trước đó đã bị từ chối
- Kays vẫn đang chờ file ghi âm
- Pamela Tsigdinos, vào ngày 19/7, tức 50 ngày sau khi gửi yêu cầu, được nhân viên tổng đài của Anthem thông báo rằng muốn nhận hồ sơ yêu cầu thanh toán thì cần trát đòi hầu tòa
- Người phát ngôn của Anthem xin lỗi và nói phản hồi đó là sai; công ty đã tổng hợp hồ sơ yêu cầu thanh toán và gửi cho Tsigdinos
-
Hiểu nhầm yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán thành khiếu nại
- Ít nhất 5 người cho biết sau khi gửi yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán, công ty bảo hiểm hiểu nhầm đó là khiếu nại
- Trong trường hợp UnitedHealthcare, S.J. Farris yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán vào ngày 10/5, và 5 ngày sau nhận được phản hồi rằng công ty đã nhận yêu cầu khiếu nại
- Farris gửi thư đính chính, nhưng nhân viên phụ trách khiếu nại ở Ireland không hiểu yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán
- Sau khi ProPublica liên hệ, tháng 10 UnitedHealth thông báo rằng họ đang xử lý hồ sơ yêu cầu thanh toán và Farris sẽ sớm nhận được
- UnitedHealth cho biết công ty xem trọng trách nhiệm cho hội viên tiếp cận hồ sơ và có quy trình tuân thủ pháp luật
- Beth Tolley yêu cầu Anthem cung cấp hồ sơ yêu cầu thanh toán thay mặt cháu gái, nhưng công ty bảo hiểm gửi thư nói rằng họ đã nhận yêu cầu khiếu nại
- Trước đó, Anthem đã thông báo rằng mọi kênh khiếu nại nội bộ của công ty đã được sử dụng hết
- Đầu tháng 10, Anthem gửi cho gia đình Tolley một tấm séc tương ứng với số tiền bảo hiểm ban đầu bị từ chối
- Anthem cho biết cũng sẽ sớm gửi hồ sơ
Các trường hợp vượt quá thời hạn 30 ngày
- Phần lớn người tham gia bảo hiểm theo diện chủ lao động, theo luật liên bang, phải nhận được hồ sơ yêu cầu thanh toán trong vòng 30 ngày
- Trong số những người yêu cầu mà ProPublica theo dõi, 12 người tham gia loại bảo hiểm này nhưng không nhận được hồ sơ trong thời gian đó
- Trong số này, 5 người đã chờ phản hồi hơn 70 ngày cho đến trước khi ProPublica liên hệ với công ty bảo hiểm
- Isabella Gonzalez yêu cầu hồ sơ yêu cầu thanh toán bằng thư bảo đảm vào ngày 8/8
- Nhân viên Aetna nói rằng không thấy yêu cầu trong hệ thống và hướng dẫn tải lên cổng trực tuyến
- Vài ngày sau, một nhân viên dịch vụ khách hàng khác nói Aetna sẽ phản hồi trong vòng 45 ngày
- Giám đốc truyền thông của Aetna, Alex Kepnes, cho biết ban đầu công ty không nhận diện được yêu cầu của Gonzalez nên đã không phản hồi
- Kepnes không trả lời các câu hỏi tiếp theo về lý do nhân viên không xác định đúng yêu cầu và biện pháp ngăn tái diễn
- UnitedHealth, Anthem và Cigna cũng nằm trong số các công ty không đáp ứng thời hạn 30 ngày
- Hauser nói rằng phản hồi đúng hạn là rất quan trọng, nếu không sẽ trái với quy định
1 bình luận
Các ý kiến trên Hacker News
Điều tôi liên tục gặp trong các yêu cầu bảo hiểm là những người phê duyệt/từ chối yêu cầu không phải bác sĩ, và tất nhiên bên mà tôi phải đấu tranh khi kháng nghị yêu cầu bị từ chối cũng không phải bác sĩ.
Vì vậy, ngay cả khi biết lý do từ chối, đôi khi lý do đó vô lý và còn xung đột trực diện với chính sách của chính công ty bảo hiểm.
Tôi đã mất vài tháng tranh cãi về viên nén mesalamine DR, nhưng hóa ra nhân viên bảo hiểm lại xử lý nó như yêu cầu cho mesalamine EC dạng viên nang, một dạng bào chế hoàn toàn khác.
Nếu là bác sĩ hoặc dược sĩ thì sẽ biết ngay hai thứ đó không tương đương, nhưng trong hệ thống bảo hiểm lại có tiêu chí phê duyệt riêng, và dù tôi đáp ứng tiêu chí của loại thuốc tôi muốn, họ vẫn liên tục từ chối vì tôi không đáp ứng tiêu chí của loại thuốc tôi không muốn.
Dù sao cả hai đều là thuốc uống nên còn thế; nếu họ xử lý thành phiên bản thuốc đặt trực tràng thì lỗi hẳn đã rõ ràng hơn nhiều.
Trong hai tháng năm ngoái, các bác sĩ của Cigna đã từ chối hơn 300.000 yêu cầu chi trả theo cách này, và trên hồ sơ, thời gian trung bình dành cho mỗi trường hợp là 1,2 giây.
Lý do là bảo hiểm thị lực phải xử lý, nhưng bảo hiểm thị lực chỉ cho phép khám một lần mỗi năm nên cũng từ chối.
Bác sĩ điều trị cho vợ/chồng tôi thậm chí còn viết bài báo khoa học về ca đó, nên rõ ràng nó không hề routine.
May là gặp được nhân viên bảo hiểm tốt; người đó đã trực tiếp gọi cho bệnh viện để yêu cầu mã hóa lại.
Khi đó họ sẽ tự biết dọn dẹp.
Công ty bảo hiểm lập luận rằng chi phí ngoài mạng lưới cao hơn mức thông thường, rồi dùng đủ mọi cách để bác đơn hoặc kéo dài vụ việc.
Tôi phải ra tòa tới bốn lần, nhưng cuối cùng cũng đưa được họ ra trước thẩm phán, và thẩm phán nhận ra công ty bảo hiểm nói vô lý rồi xử cho tôi thắng.
Mục tiêu của họ là thu phí bảo hiểm nhiều nhất có thể và chi trả ít nhất có thể.
Việc cho biết lý do bị từ chối là tốt, nhưng tôi nghĩ lẽ ra ngay từ đầu họ không được phép từ chối nếu không có phương án thay thế hợp lý mà bác sĩ đồng ý.
Ví dụ bảo dùng thuốc generic thay cho thuốc kê đơn có thương hiệu thì còn có thể hiểu được.
Thật vô lý khi một bác sĩ hiểu tình hình thực tế muốn làm điều gì đó mà công ty bảo hiểm chỉ đơn giản nói “không được”.
Nếu lo bác sĩ làm các thủ thuật không cần thiết để lấy tiền bảo hiểm thì chuyện đó cũng phải được xử lý riêng.
Quyết định từ chối phải đến từ một bác sĩ cụ thể, và không chỉ là ký tên; chính bác sĩ đó phải là người khởi xướng việc từ chối.
Bác sĩ đó phải được thông báo bằng tên thật cho bệnh nhân, và nếu việc từ chối không chính đáng gây hại cho bệnh nhân thì bác sĩ đó phải chịu trách nhiệm cả ở tư cách cá nhân lẫn nghề nghiệp.
Tôi thường nghe ông hỏi người phụ trách bên bảo hiểm qua điện thoại rằng họ có bằng bác sĩ y khoa không, và nếu có thì hãy giải thích cho ông lý do từ chối.
Hồi đó được nghe những cảnh như vậy khá thú vị.
Phần lớn chỉ là mức bấm “CONFIRM” trên các quyết định từ chối tự động do máy tạo ra.
Bạn không thể khởi kiện vì tác dụng phụ của thuốc generic.
Việc này gọi là điều trị theo bậc (step therapy); nếu bác sĩ yêu cầu phê duyệt trước cho thuốc thương hiệu, công ty bảo hiểm có thể từ chối và yêu cầu thử phương án generic trước.
Những vấn đề như vậy thường phát sinh vì nhà cung cấp dịch vụ y tế không xem xét quy tắc chi trả của bên bảo hiểm trước khi lập kế hoạch điều trị.
Tuy nhiên, từ phía nhà cung cấp dịch vụ y tế, việc này cũng tốn thêm thời gian mà họ không được trả công, và quy tắc lại khác nhau tùy từng bên bảo hiểm nên gánh nặng rất lớn.
Tiêu chuẩn mới của HL7 Da Vinci Project nhằm giảm gánh nặng phê duyệt trước có thể hỗ trợ tự động hóa ở mức nào đó bằng cách cung cấp API cho phép nhà cung cấp dịch vụ y tế kiểm tra quy tắc chi trả theo thời gian thực.
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
Về căn bản, bảo hiểm y tế không thể tránh khỏi một hình thức kiểm soát chi phí và phân bổ chăm sóc y tế nào đó.
Phần lớn công việc của công ty bảo hiểm là xác nhận liệu phương pháp điều trị có cần thiết về mặt y khoa theo các tiêu chuẩn điều trị tốt nhất hiện nay hay không, cân nhắc chi phí–lợi ích và ngăn chặn lãng phí, gian lận, lạm dụng.
Đáng tiếc là bệnh nhân đôi khi bị kẹt ở giữa.
Hiện tôi đang có đúng cuộc chiến tương tự với Blue Shield.
Mọi chuyện chẳng tiến triển gì cho đến khi tôi kết nối với ban lãnh đạo trên LinkedIn và bắt đầu công khai làm họ mất mặt; sau đó vụ việc được chuyển sang executive relations team.
Đội đó cũng chẳng giải quyết được vấn đề, nhưng ít nhất tôi có thêm một bộ phận nữa để nộp khiếu nại mà không có kết quả.
Cô ấy nói chuyện điện thoại hàng giờ liền, nhưng thường đạt được kết quả mong muốn.
Muốn làm được vậy phải hiểu quyền lợi bảo hiểm, mã CPT, và lý do từ chối.
Trước đây, tại các family office của giới tài sản lớn, họ xử lý chi phí y tế cho cả gia đình theo cách này.
Tôi từng nghĩ cách cung cấp kỹ năng này như một dịch vụ cho mọi người; dù có khó khăn liên quan đến HIPAA, có vẻ vẫn có cơ hội giúp được nhiều người.
Giờ tôi sẽ đem tiền đi chỗ khác.
Có lẽ chỗ đó cũng tệ như vậy thôi, nhưng dù sao cũng là kiểu “tôi đã làm phần của mình”.
Một bối cảnh có thể hữu ích: nếu không phải là chủ lao động quy mô nhỏ, các yêu cầu chi trả thường do chủ lao động gánh theo dạng tự bảo hiểm
Chủ lao động dùng Cigna hoặc BCBS cho chức năng hành chính, nhưng chính chủ lao động mới định ra “khí hậu” về việc thực tế sẽ trả đến mức nào
Vì vậy, ngay trong cùng một bang, dù bề ngoài dùng cùng một hãng bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm vẫn có thể khác nhau
Tuy nhiên, chúng vẫn phải tuân theo luật liên bang và quy định liên bang
Năm 2005, khi làm ở Dupont, tôi phải kiểm tra thính lực bắt buộc
Khi tôi yêu cầu kết quả, họ nói đó là tài sản của công ty nên tôi không thể truy cập
Ngay cả lúc đó tôi đã thấy việc che giấu thông tin về sức khỏe của mình là phi đạo đức, còn bây giờ nghĩ lại thì thấy có thể nó đã là bất hợp pháp
Tất nhiên là tôi qua, nhưng vì tò mò về kết quả nên hỏi, thì công ty xét nghiệm ma túy cũng trả lời rằng kết quả đó là tài sản của công ty
Tôi không chắc việc này có ý nghĩa gì nhiều không
Mục tiêu của hãng bảo hiểm là giảm chi phí, nên họ từ chối yêu cầu chi trả
Bất kỳ lời biện minh nào rốt cuộc nhiều khả năng cũng chỉ là cái cớ bịa ra, hoặc trỏ tới một chính sách nội bộ phức tạp đến phi lý được thiết kế để tạo sự mơ hồ
Bạn có thể yêu cầu họ công khai chính sách đó, nhưng làm sao bảo đảm chính sách ấy là hữu hạn và ở dạng con người có thể hiểu được
Nội dung trưng cầu dân ý hay hợp đồng điện thoại di động là những ví dụ tương tự
Có thể là cố tình che giấu, nhưng cũng có thể ai đó chỉ đơn giản mắc lỗi
Sai sót của con người thực sự tồn tại
Bản thân bài viết cũng cho thấy nhiều sai sót của con người, bao gồm cả sai sót của những người không biết rằng về mặt pháp lý, chủ lao động phải cung cấp hồ sơ yêu cầu chi trả trong vòng 30 ngày
Trong cơn phản địa đàng mang tên hệ thống y tế Mỹ, việc này chẳng khác nào sắp xếp ghế trên boong tàu Titanic
Có ai thật sự tin đây là một hệ thống tốt không
Toàn bộ hệ thống là một ví dụ cho thấy chủ nghĩa tư bản thất bại như thế nào ở nơi nhu cầu không co giãn
Các hãng bảo hiểm y tế tăng lợi nhuận bằng cách không cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế, và tồn tại để rút của cải từ người tiêu dùng và chính phủ
Có mối liên hệ trực tiếp giữa việc từ chối phê duyệt trước và tăng lợi nhuận [1]
Một sự thật thú vị là nhờ vận động hành lang, Obamacare, tức ACA, đã được chèn thêm điều khoản cấm bệnh viện do bác sĩ sở hữu [2]
Đây là các rào cản nhân tạo và hành vi tìm kiếm đặc lợi nhằm tăng lợi nhuận
Các hãng bảo hiểm y tế tiếp tục hợp nhất; chẳng hạn, họ bắt người bệnh chỉ được lấy thuốc kê đơn từ dược sĩ được PBM của chính họ phê duyệt, hoặc thâu tóm các nhà cung cấp dịch vụ y tế
Việc một người không phải cổ đông lớn của UnitedHealthcare lại có thể bảo vệ hệ thống này khiến tôi thấy hoàn toàn điên rồ
Vậy mà người bình thường vẫn bảo vệ nó với lý do “tôi không muốn mất bảo hiểm của mình”, và điều đó thiển cận cũng như ích kỷ đến khó tin
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
Không hoàn toàn cùng một chuyện, nhưng có nhiều trường hợp khi viện phí trông quá cao và bạn yêu cầu hóa đơn liệt kê từng khoản, số tiền sẽ giảm xuống như có phép màu
Toàn bộ loạt bài này cũng có thể đáng quan tâm
https://www.propublica.org/series/uncovered